Приложение N 2. Заявление выпускника с указанием перечня учебных предметов, по которым планируют сдавать ЕГЭ

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Начальнику Управления образования

                                        Л.А. Большаковой

                                Заявление                                

   /-----------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

фамилия

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

имя

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

отчество

                   /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:     |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                   \---/ \---/ \-------/

Документ, удостоверяющий личность _______________

       /-------\           /-------------------\

Серия  | | | | |     Номер | | | | | | | | | | |

       \-------/           \-------------------/

       /-\           /-\

Пол:   | | мужской   | | женский

       \-/           \-/

прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене

по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета	Отметка о выборе	Выбор сроков (досрочный этап, основной этап, дополнительный этап)
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Обществознание
Литература

Прошу  создать  условия  для  сдачи  ЕГЭ  с  учетом  состояния  здоровья,

подтверждаемого:

                                        /-\                          /-\

Справкой об установлении инвалидности   | | Рекомендациями ПМПК      | |

                                        \-/                          \-/

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

                                       /-----------------------------\

               Контактный телефон      | |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                                       \-----------------------------/

Регистрационный номер

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ                

Я, ______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

паспорт ________________ выдан __________________________________________

         (серия, номер)                  (когда и кем выдан)

адрес регистрации:_______________________________________________________

даю свое  согласие  на  обработку в  Управлении образования администрации

города Свободного моих  персональных  данных, относящихся исключительно к

перечисленным  ниже   категориям   персональных  данных:  фамилия,   имя,

отчество; пол;  дата рождения; тип  документа, удостоверяющего  личность;

данные  документа,  удостоверяющего  личность;  гражданство; информация о

выбранных   экзаменах;  информация   об   отнесении   участника   единого

государственного  экзамена  к категории лиц с ограниченными возможностями

здоровья, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я  даю  согласие  на  использование персональных  данных  исключительно в

целях формирования   федеральной   информационной   системы   обеспечения

проведения государственной  итоговой  аттестации  обучающихся,  освоивших

основные образовательные программы  основного  общего  и  среднего общего

образования, и приема граждан в образовательные организации для получения

среднего  профессионального  и  высшего образования (ФИС)  и региональной

информационной  системы  обеспечения проведения государственной  итоговой

аттестации  (РИС),  а  также на хранение  данных  об  этих результатах на

электронных носителях.

Настоящее  согласие  представляется   мной  на  осуществление  действий в

отношении моих персональных  данных,  которые  необходимы  для достижения

указанных  выше  целей, включая (без  ограничения)  сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление,  изменение), использование,

передачу  третьим лицам для  осуществления действий по обмену информацией

(операторам  ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных,

а также осуществление любых  иных  действий, предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

Я  проинформирован,  что  Управление  образования  администрации   города

Свободного  гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии

с действующим    законодательством     Российской      Федерации      как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное  согласие  действует  до достижения целей  обработки  персональных

данных или в течение срока хранения информации.

Данное   согласие   может   быть  отозвано  в  любой   момент   по  моему

письменному заявлению.

Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле

и в своих интересах.

"__" _____________ 201_ г.            ___________/______________________/

                                        Подпись    Расшифровка подписи