Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                    _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                    самоуправления муниципального района,

                                    _____________________________________

                                               городского округа)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество лица,

                                     указанного в части 1 статьи 4 Закона

                                        Амурской области от 11.04.2005

                                     N 472-ОЗ "О дополнительных гарантиях

                                      по социальной поддержке детей-сирот

                                       и детей, оставшихся без попечения

                                                    родителей")

                                     "____" _______________ года рождения

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (наименование документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                               и его реквизиты)

                                    _____________________________________

                                              (место жительства)

                                    _____________________________________

                                             (контактный телефон)

                           Заявление

     о предоставлении жилого помещения специализированного

     жилищного фонда по договору найма специализированного

                       жилого помещения

В  соответствии  с  Законом  Амурской  области  от 11.04.2005 N 472-ОЗ "О

дополнительных  гарантиях  по  социальной  поддержке детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей" прошу предоставить мне жилое помещение

специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного

жилого помещения в связи с ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (достижение возраста 18 лет, приобретение полной дееспособности

                     до достижения совершеннолетия)

Я  несу  ответственность   за  достоверность  сведений,   содержащихся  в

заявлении и представленных документах.

В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  Федеральным  законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг" даю свое

согласие  на обработку  и  использование моих персональных данных в целях

принятия решения о предоставлении мне жилого помещения специализированного

жилищного фонда.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

__________________________

   (подпись заявителя)