Приложение N 4. Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной услуги "Организация предоставления дополнительного образования детям"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя ответственного

                                       структурного подразделения)

                                от ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

       Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению       

             муниципальной услуги "Организация предоставления            

                    дополнительного образования детям"                   

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                        (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет

                                         заявитель)

на нарушение Регламента по предоставлению бюджетной услуги ______________

_________________________________________________________________________

допущенное ______________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение Регламента)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

                           (оборотная сторона)

До  момента  подачи   настоящей   жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________ (да/нет),

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ______ (да/нет).

     Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у меня имеются

следующие материалы:

1. Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет).

2. Официальное   письмо   организации,  оказывающей   услугу,  об  отказе

в удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет).

3. Расписка   в   получении     жалобы,     подписанная     руководителем

организации, оказывающей услугу _______________________ (да/нет).

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Копии имеющихся документов,  указанных  в  п.п. 1 - 3, прилагаю к  жалобе

_________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспорт серия N _________________________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ подпись

дата выдачи __________________________________________

контактный телефон: __________________________________

дата