Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных члена семьи ребенка из малообеспеченной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 декабря 2017 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 29 ноября 2017 г. N 4246

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
предоставления бесплатного
питания детям из малообеспеченных
семей, обучающимся в муниципальных
общеобразовательных учреждениях
города Благовещенска
(с изменениями от 29 ноября 2017 г.)

Форма согласия
на обработку персональных данных члена семьи ребенка из малообеспеченной семьи

                                      Директору М__ОУ ___________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                            Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

серия _______ N ________ выдан __________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно   статье 9   Федерального   закона   от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" по своей воле  и  в  своих  интересах  даю  согласие

Муниципальному автономному/бюджетному общеобразовательному учреждению "__

_____________________ города Благовещенска", (далее - общеобразовательное

учреждение) расположенному по адресу: г. Благовещенск, ул. ______________

_______________________, д. __________, на обработку персональных данных:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V, в остальных графах поставить прочерк (-)
указанных в настоящем согласии и в следующих документах:
в паспорте;
справке о наличии или отсутствии начислений пособия за счет средств социального страхования РФ;
в сведениях из Пенсионного фонда о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СЗИ-6);
в справке с места работы о заработке (2-НДФЛ);
в справке налогового органа об отсутствии сведений в ЕГРИП о гражданине как об индивидуальном предпринимателе;
в справке из УСЗН о произведенных выплатах социальных пособий, иных выплатах либо отсутствии указанных выплат;
в налоговой декларации;
в справке из образовательной организации о выплаченной стипендии;
в справке Центра занятости населения о размере выплачиваемого пособия по безработице, материальной помощи и иных выплатах безработным гражданам, а также стипендии и материальной помощи, выплачиваемой гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах, либо о том, что гражданин не состоит на учете и пособие по безработице не получает;
в справке с места работы (службы) с указанием периода и размера отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора либо трех лет;
в справке Пенсионного фонда о размере пенсии;
в справке уполномоченного органа о размере пенсии лица, на которое распространяется действие Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";
в копии свидетельства о расторжении брака;
в справке с места работы лица, уплачивающего алименты, подтверждающей выплату алиментов за последние три месяца или ее отсутствие, либо в справке службы судебных приставов по месту жительства бывшего (ей) супруга (и) об отсутствии исполнительного производства в отношении бывшего (ей) супруга (и) о взыскании алиментов либо отсутствии выплат по исполнительному
производству (ненужное вычеркнуть)
в справке о составе семьи

в целях предоставления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка)

     бесплатного    питания,   предусмотренного  решением  Благовещенской

городской  Думы  от  20.12.2012  N 51/145 "Об установлении дополнительной

меры  социальной поддержки детям из малообеспеченных семей, обучающимся в

муниципальных общеобразовательных учреждениях города Благовещенска".

     Персональные  данные,  в отношении которых дается согласие, включают

данные,  указанные  в  настоящем  заявлении,  и  в  представленных  с ним

документах. Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение).

     Способы    обработки    персональных  данных:  автоматизированная  с

использованием  средств вычислительной техники; без использования средств

автоматизации.

     Разрешаю  поручать  обработку моих персональных данных третьему лицу

в  объеме,  необходимом  для  достижения  целей,  указанных  в  настоящем

согласии,  при наличии условий в договоре с третьим лицом о соблюдении им

принципов    и  правил  обработки  персональных  данных,  предусмотренных

Федеральным  законом  "О персональных данных", и что персональные данные,

передаваемые    третьим   лицам,  будут  обрабатываться  только  в  целях

предоставления   ребенку,  являющемуся  членом  моей  семьи,  бесплатного

питания,  а  также  финансового контроля за правомерностью предоставления

ему    бесплатного   питания,  предусмотренного  решением  Благовещенской

городской Думы от 20.12.2012 N 51/145.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     в    случае  моего  отказа  предоставить  свои  персональные  данные

оператор    персональных    данных   не  сможет  на  законных  основаниях

осуществлять    их   обработку,  что  приведет  к  следующим  юридическим

последствиям:  невозможность  предоставления  ребенку, являющемуся членом

моей    семьи,    бесплатного    питания,    предусмотренного    решением

Благовещенской городской Думы от 20.12.2012 N 51/145;

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  достижения  оператором персональных

данных целей обработки персональных данных;

     согласие   может  быть  отозвано  полностью  или  частично  по  моей

инициативе  на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае

ставших    мне  известными  фактов  нарушения  моих  прав  при  обработке

персональных данных;

     в  случае  отзыва согласия на обработку персональных данных оператор

персональных  данных  вправе продолжить обработку персональных данных без

согласия  субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в

пунктах 3,  4,  5, 9 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных

данных";

     при  отзыве  настоящего  согласия  уничтожение  персональных  данных

будет  осуществлено  в  тридцатидневный  срок, если иное не предусмотрено

законодательством Российской Федерации.

     В  соответствии  с законодательством в области персональных данных я

имею право:

     на  получение сведений об операторе персональных данных, о месте его

нахождения,  о  наличии у оператора своих персональных данных, а также на

ознакомление с этими персональными данными;

     требовать  уточнения  своих персональных данных, их блокирования или

уничтожения  в  случае,  если  персональные  данные  являются  неполными,

устаревшими,    неточными,    незаконно    полученными  или  не  являются

необходимыми    для    заявленной   цели  обработки,  а  также  принимать

предусмотренные законом меры по защите своих прав;

     на  получение  при  личном  обращении  или  при  направлении запроса

информации, касающейся обработки своих персональных данных;

     на  обжалование  действия  или  бездействия  оператора  персональных

данных  в  уполномоченный  орган  по  защите  прав субъектов персональных

данных или в судебном порядке;

     на   защиту  своих  прав  и  законных  интересов,  в  том  числе  на

возмещение  убытков  и  (или)  компенсацию  морального  вреда  в судебном

порядке.

     Информацию    для  целей,  предусмотренных  Федеральным  законом  "О

персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов: ____

_________________________________________________________________________

       (электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

       "___" ______________ 20__ г.   ___________________________________

                                                 (подпись заявителя)

       "___" ______________ 20__ г.   ___________________________________

                             (Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление)