Приложение N 2. Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав участковой избирательной комиссии

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
о порядке формирования участковых
избирательных комиссий, утвержденным
постановлением избирательной комиссии
Амурской области

                                   ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                   письменного согласия кандидата на его назначение в состав

                          участковой избирательной комиссии

                                      В___________________________________________________

                                       (наименование муниципальной избирательной комиссии)

                                      От гражданина ______________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество)

                                      предложенного для назначения в состав

                                      ____________________________________________________

                                        (наименование участковой избирательной комиссии)

                                      _____________________________________________________

                                      _____________________________________________________

                                      (наименование субъекта права внесения предложения о

                                           назначении в состав участковой избирательной

                                                           комиссии)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                      (наименование участковой избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан Российской Федерации",

Избирательного кодекса Амурской области, регулирующими деятельность избирательных комиссий,

ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

 дата рождения _________  _________ __________, место рождения __________

                (число)    (месяц)    (год)

___________________________________________________________________________________________,

гражданство РФ, вид документа ___________________________________  ________________________,

        (паспорт или документ заменяющий паспорт гражданина),        (серия и номер)

место работы ______________________________________________________________________________

  (наименование основного места  работы или службы, должность,  при их

___________________________________________________________________________________________,

     отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

         указываются сведения о наличии опыта работы  в избирательных комиссиях)

образование_________________________________________________________________________________

           (высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются

        (при наличии) сведения о юридическом образовании и  ученой степени в области права)

адрес места жительства _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный

                         пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Телефон  ___________________________________________________________________________________

                        (номер телефона с кодом города)

                                                                 __________________________

                                                                            (подпись)

                                                                 __________________________

                                                                              (дата)