Приложение N 1. Заявление о согласовании размещения объектов игорного бизнеса

Приложение N 1
к постановлению
губернатора области
от 9 февраля 2010 г. N 40

/--------------------------\

|Заявление зарегистрировано|         В орган местного самоуправления

|N _______ от ____________ | ________________________________________________

|                          |      (полное наименование органа местного

|Подпись _________________ |               самоуправления)

\--------------------------/ ________________________________________________

                               Заявление

          о согласовании размещения объектов игорного бизнеса

Организатор игорного заведения ______________________________________________

в лице ______________________________________________________________________

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица -

                            для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального

                             предпринимателя)

Юридический адрес, телефон: _________________________________________________

Фактический адрес, телефон: _________________________________________________

Зарегистрированный __________________________________________________________

                           (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия _____________,  N ____________________ от ____________________________,

р/с _______________________ в банке ________________________________________,

к/с ________________________, БИК __________________________________________,

ИНН _________________________,КПП ___________________________________________

Лицензия на __________________________________________________________ выдана

                           (вид деятельности)

_____________________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______________ до ______________, серия _________ N _________________

                  (дата окончания действия лицензии)

Просит согласовать размещение следующих объектов игорного бизнеса:

N п/п	Объект игорного бизнеса	Количество объектов игорного бизнеса	S (кв.м) помещения (для букмекерской конторы, тотализаторов)	Адрес расположения объекта игорного бизнеса
1	2	3	4	5
1	Букмекерская контора
2	Тотализатор

С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение:    1.

               2.

               3.

               и т.д. в соответствии с п.2 Порядка

Руководитель    ____________              ______________________________

                 (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

                    М.П.                " ____ " _______________ 20__ г.

Документы принял ___________              ______________________________

                 (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

   " ____ " _____________ 20 __ г.