Приложение N 2. Решение о согласовании размещения объектов игорного бизнеса

Приложение N 2
к постановлению
губернатора области
от 9 февраля 2010 г. N 40

                             Решение

           о согласовании размещения объектов игорного бизнеса

N ____                                   " ____ " ____________ 20 ___ г.

Выдано __________________________________________________________________

            (наименование организатора игорного заведения и его

                     организационно-правовая форма)

Юридический адрес, телефон: _____________________________________________

Зарегистрированный: _____________________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия ______, N ______________ от ________________, ИНН _________________

Лицензия на выдана ______________________________________________________

                               (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до ___________, серия ____________, N __________________

                   (дата окончания действия лицензии)

Согласовано размещение объектов игорного бизнеса на территории

_________________________________________________________________________

    (наименование сельского, городского поселения, городского округа,

                          муниципального района)

N п/п	Объект игорного бизнеса	Количество объектов игорного бизнеса	S (кв.м) помещения (для букмекерской конторы, тотализаторов)	Адрес расположения объекта игорного бизнеса
1	2	3	4	5
1	Букмекерская контора
2	Тотализатор

_____________________________   ___________   ______________________________

(руководитель органа местного

самоуправления)                  (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

                                 М.П.

" _____ " _____________ 20 ___ г.