Приложение. Акт выявления нарушения Правил благоустройства и санитарного содержания города Переславля-Залесского

Приложение 1
к Порядку

Акт
выявления нарушения Правил благоустройства и санитарного содержания города Переславля-Залесского

"___" __________ 20__ г.                                        N _______

Время "____" час. "____" мин.                     г. Переславль-Залесский

                             (должность ФИО)

с участием: _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О. лица, принявшего участие)

в присутствии: __________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О представителя

                 (работника) юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

выявлены  в ходе мониторинга территории города следующие нарушения Правил

благоустройства и санитарного содержания города Переславля-Залесского:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (описание нарушений с указанием конкретной нормы Правил)

С Актом ознакомлен, копию Акта получил __________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с Актом __________________________________

                                        (подпись лица, составившего акт)

При выявлении нарушения производились: __________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать действия)

Подпись лица (лиц), составившего Акт ____________________________________

Пометка об  исполнении  (неисполнении)  об  устранении  нарушений  Правил

благоустройства и  санитарного  содержания  города  Переславля-Залесского

_________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего Акт ____________________________________