Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
управления образования администрации РМР
по предоставлению муниципальной услуги
"Аттестация педагогических и руководящих работников
муниципальных образовательных учреждений
на 1 квалификационную категорию"

                                  В Муниципальную аттестационную комиссию

                                  (наименование аттестационной комиссии)

                                  (фамилия) _____________________________

                                  (имя) _________________________________

                                  (отчество) ____________________________

                                  (должность) ___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   название образовательного учреждения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                            (муниципальный округ)

                               Заявление

     Прошу аттестовать меня в 2010/2011 учебном году на _________________

квалификационную категорию по должности _________________________________

     С  Положением  о  порядке  аттестации  педагогических  и руководящих

работников  государственных  и  муниципальных образовательных учреждений,

утвержденным приказом Министерства образования Российской Федерации от 26

июня 2000г. N 1908 ознакомлен (а).

     Наличие квалификационной категории ________________________________,

                                            (по заявленной должности)

дата присвоения ________________________________.

                       (число, месяц, год)

     Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме:

На 1 - м направлении - __________________________________________________

_________________________________________________________________________

на 2-м направлении ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование: _______________________________

какое образовательное учреждение окончил (полное название):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата окончания: ________________________________.

                       (число, месяц, год)

полученная специальность:

_________________________________________________________________________

квалификация по диплому:

_________________________________________________________________________

     общий трудовой стаж: _____ лет

     стаж педагогической работы (всего) ____ лет, из них по специальности

_______ лет, в данной должности _______ лет, дата назначения на должность

_________________

     стаж работы в данном учреждении _____ лет

Наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о повышении квалификации (название курсов, учреждения повышения

квалификации, дата окончания): __________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________.

                       (число, месяц, год)

Желаемый срок аттестации:

Октябрь-ноябрь

Декабрь-январь

Февраль-март

Март-апрель

"____" ______________ 20 ____ г.     Подпись ____________________________

                    Телефон домашний ______________________________

                           служебный ______________________________