Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                      В МУ УСЗН Пошехонского МР

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения:_____________________

                                      проживающего(ей) по адресу_________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт____________________________

                                      выдан______________________________

                                      дата выдачи________________________

                                      СНИЛС______________________________

                                      Заявление N _______________________

                                Заявление

     Прошу назначить (пересчитать)

     Ежемесячная   денежная  выплата  гражданам,  награжденным  нагрудным

знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

     Для назначения МСП представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Ранее пособие, компенсация  расходов  на оплату  жилого  помещения и

коммунальных  услуг  не  назначалось/назначалось (указать где и  по какой

категории) ______________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить в ОСЗН обо всех изменениях, влияющих  на   выплату

МСП (перемене места жительства, изменения состава семьи, смене  категории

получателя и др.):

     для ЕДК - в течение 14 дней, для других  денежных выплат - в течение

месяца.

     Согласен на обработку  персональных  данных в соответствии с Законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Подпись ______________________________

     Прошу перечислять  причитающееся  МСП  на  почту,  на  с/б   (нужное

подчеркнуть)

     "___"____________20__г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Документы принял:

     Дата "___"__________20__г.

     Подпись специалиста ________________

     Зарегистрировано N ____________________

                Расписка - уведомление N _______________

     Заявление и документы гр._________________________ принял

     "___"____________20__г.                  ___________________________

                                                 (подпись,специалиста)

     Обязуюсь сообщить в ОСЗН обо всех изменениях, влияющих  на   выплату

МСП (перемене места жительства, изменения состава семьи, смене   категории

получателя и др.):

     Для ЕДК - в течение 14 дней, для  других денежных выплат - в течение

месяца.

     Согласен на обработку персональных данных в соответствии с   Законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"