Приложение 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение 1
к приказу
департамента топлива,
энергетики и регулирования
тарифов Ярославской области
от 2 февраля 2011 г. N 36

Форма

Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

     В    департамент    топлива,   энергетики  и  регулирования  тарифов

Ярославской    области  на  продление  срока  действия  свидетельства  об

аккредитации    в    качестве    эксперта    (экспертной    организации),

привлекаемого(-ой)  департаментом  топлива,  энергетики  и  регулирования

тарифов Ярославской области к проведению мероприятий по контролю

     1. От ______________________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

         организационно-правовая форма ЮЛ или Ф.И.О. гражданина)

     2. Место  нахождения  (жительства)  и  место  (места)  осуществления

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса, номера телефонов, адреса электронной почты)

     3. Информация  о  свидетельстве об аккредитации эксперта (экспертной

организации): регистрационный номер свидетельства об  аккредитации,  дата

выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Запрашиваемый  срок  продления  свидетельства   об   аккредитации

_________________________________________________________________________

     5. К  настоящему  заявлению  прилагается  копия   свидетельства   об

аккредитации на _____ л. в 1 экземпляре.

     6. Заявление составлено "___" __________ 20__ г.          М.П.

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя        юридического лица или

                            юридического лица,         представителя

                               гражданина)           юридического лица,

                                                        гражданина)