Приложение 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение 2
к приказу
департамента топлива,
энергетики и регулирования
тарифов Ярославской области
от 2 февраля 2011 г. N 36

Форма

Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации

     В    департамент    топлива,   энергетики  и  регулирования  тарифов

Ярославской  области  на  переоформление  свидетельства об аккредитации в

качестве    эксперта    (экспертной    организации),   привлекаемого(-ой)

департаментом  топлива,  энергетики  и  регулирования тарифов Ярославской

области   к  проведению  мероприятий  по  региональному  государственному

контролю

     1. От ______________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

                     форма ЮЛ или Ф.И.О. гражданина)

     2. Информация о свидетельстве об аккредитации  эксперта  (экспертной

организации): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

           срок действия свидетельства об аккредитации (дата),

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма ЮЛ или

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. гражданина, которому выдано свидетельство об аккредитации;

_________________________________________________________________________

      вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

_________________________________________________________________________

         привлечено в качестве эксперта (экспертной организации))

     3. Основания переоформления:

     3.1. _______________________________________________________________

           (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

_________________________________________________________________________

   изменение ее наименования или места нахождения либо изменение Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                   эксперта, или места его жительства)

     3.2. _______________________________________________________________

                           (изменение вида деятельности)

     4. Информация  о  заявителе  (заполняется  при  наличия   оснований,

указанных в подпункте 3.1 пункта 3 настоящего заявления): _______________

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма ЮЛ или

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. гражданина)

     Место нахождения и места осуществления деятельности ________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

          номера телефонов, телефаксов, адрес электронной почты)

     5. Информация о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель  может  быть  привлечен   в   качестве   эксперта,   экспертной

организации _____________________________________________________________

                   (заполняется при наличии оснований, указанных в

_________________________________________________________________________

               подпункте 3.2 пункта 3 настоящего заявления)

     6. Реквизиты    документа,     подтверждающего     факт     внесения

соответствующих  изменений  в  документ,  удостоверяющий  личность, - для

эксперта либо в ЕГРЮЛ - для экспертной организации ______________________

_________________________________________________________________________

     7. К настоящему заявлению прилагаются документы  по  описи  от "___"

__________ 20__ г.

     8. Заявление составлено "___" __________ 20__ г.          М.П.

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя        юридического лица или

                            юридического лица,         представителя

                               гражданина)           юридического лица,

                                                        гражданина)