Приложение. Муниципальная целевая программа "Развитие туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе на 2012 - 2014 годы"

Приложение
к постановлению Администрации ЯМР
от 27 октября 2011 г. N 5505

Муниципальная целевая программа
"Развитие туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе на 2012 - 2014 годы"

С изменениями и дополнениями от:

13 февраля, 19 сентября 2012 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ярославского муниципального района Ярославской области от 13 февраля 2012 г. N 686 в паспорт настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст паспорта в предыдущей редакции

Паспорт программы

Наименование Программы	- муниципальная целевая программа "Развитие туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе на 2012 - 2014 годы" (далее - Программа)
Заказчик Программы	Администрация Ярославского муниципального района
Основания разработки Программы	- Федеральный закон от 24.11 1996 N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации"; - постановление Правительства Ярославской области от 19.07.2010 N 533-п "Об областной целевой программе развития туризма и отдыха в Ярославской области на 2011 - 2014 годы" (далее - Областная программа)
Куратор Программы	- первый заместитель Главы Администрации ЯМР Александр Витальевич Нечаев
Исполнители Программы	- управление экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР
Основной разработчик Программы	- управление экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР
Цель Программы	- создание условий для формирования и продвижения конкурентоспособного туристского продукта района на основе совершенствования инфраструктуры туризма и использования историко-культурного и природного потенциала ЯМР;
Задачи Программы	- создание нормативно-правовой, организационной и экономической среды, благоприятной для развития внутреннего и въездного туризма; - увеличение количества и разнообразия объектов туристской инфраструктуры путем привлечения инвестиций; формирование конкурентоспособного туристского продукта; продвижение туристских возможностей района
Сроки реализации Программы	- 2012 - 2014 годы
Индикаторы и показатели, позволяющие оценить ход реализации Программы	- ежегодный объем туристских и гостиничных услуг; количество объектов размещения туристов; - число мест в коллективных средствах размещения туристов; - количество туристов и экскурсантов, принимаемых районом; число занятых в сфере туризма.
Объемы и источники финансирования Программы	- финансирование мероприятий Программы осуществляется на условиях долевого финансирования: - 80% из бюджета Ярославской области; - 20% из бюджета ЯМР; - бюджет Ярославского муниципального района: 2012 - 50,0 тыс. руб. 2013 - 100,0 тыс. руб. 2014 - 100,0 тыс. руб.; сумма средств из бюджета Ярославской области ежегодно уточняется по результатам конкурсного отбора Программ муниципальных образований области и выделяется на основании соглашения, заключенного между департаментом экономического развития Ярославской области и Администрацией ЯМР
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы	- увеличение ежегодного объема туристских и гостиничных услуг - до 300 тысяч рублей; - увеличение числа мест в коллективных средствах размещения туристов - до 1500 единиц; - увеличение дополнительных объектов экскурсионного показа от 2 до 5; - увеличение количества туристов и экскурсантов, принимаемых районом - до 100 тысяч человек;
Содержание Программы	1. Содержание проблемы 2. Цель и задачи Программы 3. Сроки реализации Программы 4. Оценка социально-экономической эффективности реализации Программы 5. Механизм реализации и порядок контроля за ходом реализации Программы 6. Перечень мероприятий по реализации Программы 7. Методика оценки эффективности и результативности реализации Программы
Ответственные лица для контактов	- начальник управления экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР Людмила Ивановна Шабалева, тел. (4852) 71-50-63

I. Содержание проблемы

Ярославский муниципальный район является перспективной территорией для развития туризма. Он расположен вокруг города Ярославля, то есть в непосредственной близости от крупных железных и автомобильных дорог.

Наличие в районе разнообразных туристских ресурсов создает условия для многих видов туризма: культурно-познавательного, лечебно-рекреационного, экологического, сельского, охоты и рыбалки.

На территории района расположены: санатории - "Ясные зори", "Красный Холм", "Ярославнефтеоргсинтез"; пансионат "Ярославль", дом отдыха "Прибрежный", гостиница "Астра Парк Отель".

Особый интерес для туристов представляет литературно-мемориальный музей-заповедник Н.А. Некрасова "Карабиха".

Красота и разнообразие природных ландшафтов способствует развитию активного туризма и отдыха (пешеходного, лыжного, водного, велосипедного и конного). В этой сфере на территории района успешно функционируют спортивные парки "Изгиб", "Шакша", парк активного и семейного отдыха "Забава", спортивно-оздоровительный комплекс "Подолино".

В настоящее время в Ярославском муниципальном районе достаточно сложно организовать достойный прием туристов, особенно иностранных -отсутствует благоприятная информационная среда, не хватает мест отдыха и питания (хотя в районе, в отличие от города Ярославля, достаточно площадей под строительство объектов инфраструктуры). Другими проблемами являются: невысокое качество обслуживания, низкий уровень профессиональной подготовки кадров, недостаточность финансовых ресурсов, трудности в привлечении инвестиций в туристский бизнес.

В целях формирования туристско-рекреационных территорий и зон размещения объектов инфраструктуры туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе в перспективе планируется разработка проектов и формирование туристско-рекреационных территорий приоритетного развития туризма и отдыха, а также туристско-рекреационных зон размещения объектов инфраструктуры туризма и отдыха. Данные проекты будут представлять собой комплекс планировочной документации, определяющей границы соответствующих территорий и зон, характеристики, ограничения их освоения и включающей перспективные планы землепользования и застройки с предложениями участков и площадок под использование для различных видов туризма и отдыха и типов объектов инфраструктуры.

В ходе реализации программы планируется создание новых туристических объектов на территории Ярославского муниципального района с привлечением внебюджетных источников:

- культурно-развлекательный комплекс "В гостях у русских сказок" (Заволжское сельское поселение), предусматривающий проведение интерактивных программ по мотивам русских народных сказок на благоустроенной территории под открытым небом, услуги кафе;

- зона отдыха на берегу озера Тарасово, предусматривающая средства размещения туристов, лодочную станцию, организацию активного отдыха в любое время года (Кузнечихинское сельское поселение).

Для обновления и поддержания туристских программ и продуктов в конкурентоспособном состоянии, привлечения дополнительных потоков туристов, запланирована организация разработки новых маршрутов:

- культурно-познавательный отдых (Студия "АРД" в поселке Лесная Поляна - художественная галерея, мастер-класс и пейнт-шоу; школьный музей "Русская горница" - история Ярославского муниципального района и поселка Лесная Поляна, Уголок боевой славы, историческая экспозиция о жизни и быте крестьянской семьи);

- формирование новых интерактивных программ и экспозиций.

В Программе предусмотрено развитие важной и специфической для туризма информационной инфраструктуры (установка указателей к основным объектам туризма на автомобильных дорогах), которая уже давно стала нормой в регионах с развитой туристской отраслью.

Для более полного использования потенциала района предусмотрена поддержка других перспективных и экономически эффективных видов туризма: рекреационно-оздоровительного, экологического и активного туризма.

II. Цель и задачи Программы

Цель Программы - создание условий для формирования и продвижения конкурентоспособного туристского продукта района на основе совершенствования инфраструктуры туризма и использования историко-культурного и природного потенциала.

Основными задачами являются:

- создание нормативной правовой, организационной и экономической среды, благоприятной для развития внутреннего и въездного туризма;

- увеличение количества и разнообразия объектов туристской инфраструктуры путем привлечения инвестиций;

- формирование конкурентоспособного туристского продукта;

- продвижение туристских возможностей района.

III. Сроки реализации Программы

Реализация Программы осуществляется в течение 2012 - 2014 годов.

IV. Оценка социально-экономической эффективности реализации Программы

Реализация мероприятий Программы, направленных на создание условий для формирования и продвижения конкурентоспособного туристского продукта района, позволит увеличить доходную часть бюджета ЯМР, повысить благосостояние и уровень жизни населения района, обеспечить создание новых рабочих мест в сфере туризма и отдыха, а также в связанных с туризмом отраслях. Мероприятия Программы будут способствовать развитию туристских ресурсов района и их продвижению, как на региональном, так и всероссийском уровне.

В результате реализации Программы в 2012 - 2014 годах предполагается увеличить:

- количество объектов размещения и отдыха туристов;

- количество туристов и экскурсантов, принимаемых Ярославским муниципальным районом;

- ежегодный объем туристских услуг;

- уровень туристской известности Ярославского муниципального района;

- поступления в доходную часть бюджета за счет роста объема оказываемых туристических услуг.

V. Механизм реализации и порядок контроля за ходом реализации Программы

Реализация Программы предусматривает создание правовых, организационных и финансовых механизмов для обеспечения выполнения мероприятий по развитию индустрии туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе.

Управление экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР осуществляет организацию, координацию и контроль за выполнением Программы, вносит в установленном порядке предложения по уточнению мероприятий Программы с учетом складывающейся социально-экономической ситуации.

Реализация Программы предполагается на всей территории Ярославского муниципального района во взаимодействии со структурными подразделениями Правительства Ярославской области, поселениями Ярославского муниципального района и заинтересованными организациями.

Финансирование программных мероприятий осуществляется в соответствии с действующим законодательством и определяет условия и формы предоставления средств бюджета Ярославского муниципального района и бюджета Ярославской области, предусмотренных на развитие туризма.

Контроль за целевым использованием средств, предусмотренных Программой, осуществляется в соответствии с действующим законодательством и носит постоянный характер.

Заказчик Программы организует размещение в сети Интернет информации о ходе и результатах реализации Программы, финансировании мероприятий и других материалов.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ярославского муниципального района Ярославской области от 19 сентября 2012 г. N 3576 в раздел VI настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного постановления

См. текст раздела в предыдущей редакции

VI. Перечень мероприятий по реализации Программы

N п/п	Наименование мероприятия	Исполнители	Срок исполнения	Объем финансирования из бюджета ЯМР (тыс. руб.)
				2012	2013	2014
1	2	4	5	6	7	8
1. Правовое, организационное и аналитическое обеспечение развития туризма и отдыха
1.1	Разработка нормативного правового и организационного обеспечения исполнения программы	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
1.2	Организация "круглых столов" по проблематике развития туризма на территории ЯМР	УЭ и ИП, главы поселений, организации ЯМР	2012 - 2014	-	-	-
1.3	Участие в выездных "круглых столах", организуемых и проводимых Правительством ЯО по проблемам развития туризма и отдыха в регионе	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
1.4	Участие в конференциях, форумах, межрегиональных и региональных семинарах, межрегиональных и региональных туристических слетах предпринимателей	УЭ и ИП	2012 - 2014	15,0	15,0	15,0
1.5	Обеспечение сбора и обработки данных о деятельности организаций туризма и отдыха ЯМР	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
1.6	Размещение информации о туристском потенциале района в СМИ, сети Интернет	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
1.7	Организация участия образовательных учреждений района в областном конкурсе туристско-краеведческих маршрутов	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
1.8	Ведение реестра туристских ресурсов и туристского паспорта района	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
2. Увеличение количества и разнообразия объектов туристской инфраструктуры ЯМР путем привлечения инвестиций
2.1	Содействие в привлечении инвестиций для реализации культурно-развлекательного проекта "В гостях у русских сказок"	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
2.2	Формирование инвестиционных площадок, привлечение частных инвесторов в туристический сектор	УЭ и ИП, МКУ МФЦР	2012 - 2014	-	-	-
2.3	Функциональное зонирование территории района с учетом сохранения и развития рекреационных зон	МКУ МФЦР	2012 - 2014	-	-	-
2.4	Формирование туристско-рекреационных территорий приоритетного развития туризма и отдыха и туристско-рекреационных зон размещения объектов инфраструктуры туризма и отдыха, а также подготовка планировочной документации	МКУ МФЦР	2012 - 2014	-	-	-
3. Формирование конкурентоспособного туристского продукта ЯМР
3.1	Организация разработки новых маршрутов, формирование новых программ и экспозиций	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
3.2.	Организационная и консультационная поддержка реализации значимых проектов в сфере туризма и отдыха	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
3.3	Информационная и методическая поддержка развития перспективных видов туризма (культурно-познавательного, лечебно-рекреационного, активного)	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
3.4	Предоставление субсидий организациям и индивидуальным предпринимателям на возмещение части затрат на реализацию новых видов туристских услуг	УЭ и ИП	2012 - 2014	0	30,0	30,0
3.5	Предоставление организациям и индивидуальным предпринимателям субсидий на возмещение части затрат или недополученных доходов, связанных с реализацией программ спортивного и познавательного туризма для школьников	УЭ и ИП	2012 - 2014	0	30,0	30,0
4. Продвижение туристского потенциала ЯМР
4.1	Проведение рекламных туров по территории района для представителей туроператоров и СМИ	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
4.2	Участие в региональных и межрегиональных выставках, посвященных вопросам развития туризма	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
4.3	Обеспечение информационной поддержки раздела "Туризм" на официальном сайте Администрации ЯМР	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
4.4	Организация изготовления и установки наружных средств навигации туристов (баннеров, щитов, указателей, табличек)	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
4.5	Организация подготовки и изготовления печатной рекламной продукции (туристских презентационных карт, схем проезда к туристическим объектам, буклетов, листовок, журналов, сборников)	УЭ и ИП	2012 - 2014	35,0	25,0	25,0
4.6	Организация подготовки сюжетов о туристских объектах района для размещения в СМИ	УЭ и ИП	2012 - 2014	-	-	-
ИТОГО: 250,0 тыс. руб. (средства бюджета ЯМР, средства бюджета Ярославской области будут уточняться ежегодно)				50,0	100,0	100,0

Сокращения, используемые в программе:

ЯМР - Ярославский муниципальный район;

УЭ и ИП - управление экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР;

МКУ МФЦР - Муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр развития" ЯМР;

Правительство ЯО - Правительство Ярославской области

VII. Методика оценки эффективности и результативности реализации Программы

Оценка результативности реализации Программы осуществляется ответственным исполнителем путем установления степени достижения ожидаемых результатов ежеквартально.

Результативность реализации Программы оценивается путем сравнения фактических значений показателей с их плановыми значениями. Показатель результативности (P) рассчитывается по формуле:

* 100%

где:

Хi тек - значение i-го показателя на конец текущего года реализации Программы;

Хi план. - плановое значение показателя;

Кi - весовой коэффициент параметра;

При расчете результативности и эффективности реализации Программы используются следующие основные целевые показатели и их весовые коэффициенты:

N п/п	Показатель	Значение весового коэффициента показателя
1.	Количество принимаемых районом туристов	0,3
2.	Объем туристско-гостиничных услуг, тыс. руб.	0,3
3.	Количество объектов размещения туристов	0,2
4.	Число мест, на которые рассчитаны организации туризма	0,2
Итого		1,0

При значении показателя Р менее 75 процентов результативность реализации Программы признается низкой, при значении от 75 до 85 процентов - средней, выше 85 процентов - высокой.

Эффективность реализации Программы ежегодно оценивается путем соотнесения степени достижения основных целевых показателей Программы к уровню ее финансирования с начала реализации.

Показатель эффективности реализации Программы (R) рассчитывается по формуле:

* 100%

где:

P-показатель результативности реализации Программы;

Fплан. - плановая сумма финансирования по Программе;

Fтек. - сумма финансирования на текущую дату.

При значении показателя R менее 75 процентов эффективность Программы признается низкой, при значении показателя от 75 до 85 процентов - средней, свыше 85 процентов - высокой.

Приложение
к программе "Развитие туризма и отдыха
в Ярославском муниципальном районе
на 2012 - 2014 годы"

Порядок
предоставления субсидий в рамках Программы

I. Общие положения

1.1. Порядок предоставления субсидий в рамках Программы (далее - Порядок) устанавливает цели, условия и порядок предоставления субсидий организациям любых форм собственности и индивидуальным предпринимателям (далее - Заявители), для возмещения им части затрат, произведенных не позднее 30 ноября текущего финансового года.

1.2. Субсидии предоставляются в пределах средств, предусмотренных в бюджете Ярославского муниципального района и бюджете Ярославской области на финансирование Программы в соответствии с "Методикой предоставления и распределения субсидий из областного бюджета местным бюджетам на реализацию муниципальных целевых программ развития туризма и отдыха", являющейся приложением к Областной программе.

II. Условия предоставления субсидий

2.1. Субсидии предоставляются в соответствии с подпунктами 3.4, 3.5 пункта 3 раздела VI "Перечень мероприятий по реализации Программы" на безвозмездной безвозвратной основе на условиях долевого финансирования (80% из бюджета Ярославской области и не менее 20% из бюджета Ярославского муниципального района) на следующие цели:

- для возмещения части затрат на реализацию новых видов туристских услуг, с даты начала реализации которых на день подачи заявки прошло менее 12 календарных месяцев: изготовление и установка наружных средств навигации (баннеров, щитов, указателей, табличек); размещение рекламы в СМИ; изготовление печатной рекламной (буклеты, листовки) и сувенирной продукции; формирование экспозиций; приобретение и (или) аренда костюмов, реквизита для проведения интерактивных программ, но не более 30000 рублей в год из районного бюджета на одного Заявителя.

- для возмещения части затрат или недополученных доходов, связанных с реализацией разработанных Заявителем программ спортивного и познавательного туризма для школьников (далее - Программа для школьников), в соответствии с представленной сметой расходов, но не более 30000 рублей в год из районного бюджета на одного Заявителя;

2.2. Рассмотрению подлежат обращения Заявителей, соответствующих следующим условиям:

- осуществление деятельности на территории Ярославского муниципального района;

- Заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

III. Порядок предоставления субсидий

3.1. Для получения субсидий Заявители представляют в управление экономики и инвестиционной политики Администрации ЯМР (далее - Управление) документы, указанные в разделе IV Порядка.

3.2. Управление проводит проверку представленных документов на соответствие требованиям, установленным Порядком и иными действующими нормативно-правовыми актами, а также проверяет соответствие Заявителя условиям предоставления субсидии.

3.3. Срок рассмотрения документов составляет не более 20 дней.

3.4. После проведения проверки представленного Заявителем пакета документов Управление направляет документы для принятия решения в комиссию по предоставлению субсидий в рамках муниципальных целевых программ (далее - Комиссия).

В случае принятия Комиссией решения о предоставлении субсидии Управление в течение трех дней от даты принятия решения готовит проект постановления Администрации ЯМР о выделении субсидии.

В случае принятия Комиссией решения об отказе в предоставлении субсидии Управление в течение трех дней от даты принятия решения направляет Заявителю мотивированный отказ с приложением копии соответствующего протокола заседания Комиссии.

3.5. Денежные средства перечисляются Заявителю не позднее двух недель от даты подписания постановления Администрации ЯМР о выделении субсидии.

3.6. В случае выявления недостоверности представленных Заявителем сведений, выданная субсидия подлежит возврату в соответствии с действующим законодательством.

IV. Требования по составу документов для получения субсидии

4.1. Для предоставления субсидии в рамках Программы требуются следующие документы:

4.1.1. Заявление на получение субсидии по форме согласно приложению 1 или 2 к Порядку;

4.1.2. Заверенные подписью и печатью Заявителя копии документов, подтверждающие его статус:

- устава организации (для юридических лиц);

- паспорта гражданина Российской Федерации (для индивидуальных предпринимателей);

4.1.3. Заверенные подписью и печатью Заявителя копии документов о назначении руководителя (для юридических лиц);

4.1.4. Образец заполнения платежного поручения для перечисления субсидии Заявителю;

4.1.5. Копия свидетельства о государственной регистрации Заявителя в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя;

4.1.6. Копия свидетельства о постановке Заявителя на учет в налоговом органе.

4.1.7. В соответствии с абзацем вторым пункта 2.1. раздела II Порядка - заверенные подписью и печатью Заявителя копии документов, подтверждающих произведенные затраты (договоры, акты выполненных работ, услуг, товарные накладные, счета-фактуры, платежные документы;

4.1.8. В соответствии с абзацем третьим пункта 2.1. раздела II Порядка - заверенные подписью и печатью Заявителя копии Программы для школьников и сметы расходов на ее реализацию;

4.2. Документы, указанные в подпунктах 4.1.1. - 4.1.4., 4.1.7., 4.1.8. пункта 4.1., представляются Заявителем.

4.3. Документы, указанные в подпунктах 4.1.5. - 4.1.6. пункта 4.1., запрашиваются Управлением в налоговом органе по месту регистрации Заявителя в соответствии с постановлением Правительства РФ от 08.09.2010 N 697 "О единой системе межведомственного электронного взаимодействия", указом Губернатора Ярославской области от 16.05.2011 N 187 "Об организации межведомственного (межуровневого) взаимодействия при предоставлении государственных услуг".

4.4. Заявители имеют право лично представить документы, указанные в подпунктах 4.1.5. - 4.1.6. пункта 4.1.

V. Порядок предоставления отчета об использовании субсидии и порядок возврата субсидии

5.1. После исполнения Программы для школьников, на которую выдавалась субсидия, Заявители обязаны представить в Управление следующие документы, подтверждающие целевое использование средств:

- отчет о проведенных мероприятиях в рамках Программы для школьников;

- заверенные подписью и печатью Заявителя копии документов, подтверждающих затраты, произведенные на реализацию Программы для школьников (платежных документов, актов выполненных работ (услуг), товарных накладных, счетов-фактур);

- акт, подтверждающий реализацию Программы для школьников.

5.2. В случае нецелевого использования, средства, предоставленные из бюджета ЯМР в форме субсидии, подлежат возврату в соответствии с действующим законодательством.

5.3. В случае выявления недостоверности представленных Заявителем сведений, выданная субсидия подлежит возврату в соответствии с действующим законодательством.

Приложение 1
к Порядку

Главе Ярославского муниципального района
_______________________________________
(наименование организации,

индивидуального предпринимателя)

Заявление
на получение субсидий на возмещение части затрат на реализацию новых видов туристских услуг
_______________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на реализацию новых видов туристских услуг __________________________________________________________

(наименование, характеристика услуг)

__________________________________________________________________

за счет средств, предусмотренных в областном и районном бюджетах на 20___ год, в соответствии с муниципальной целевой программой "Развитие туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе на 2012 - 2014 годы".

Начало реализации услуг _____________________________________________

Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) и подтверждающие документы прилагаются.

"___" _______________20__ года _____________________________

(подпись)

М.П.

Приложение 2
к Порядку

Главе Ярославского муниципального района

______________________________________
(наименование организации,

индивидуального предпринимателя)

Заявление
на получение субсидий на возмещение части затрат (недополученных доходов), связанных с реализацией программ спортивного и познавательного туризма для школьников на территории Ярославского муниципального района
_________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат (недополученных доходов), связанных с реализацией программы

____________________________________________________________________

(наименование, характеристика программы)

____________________________________________________________________

за счет средств, предусмотренных в областном и районном бюджетах на 20___ год, в соответствии с муниципальной целевой программой "Развитие туризма и отдыха в Ярославском муниципальном районе на 2012 - 2014 годы".

Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) и подтверждающие документы прилагаются.

"___" _______________ 20__ года _____________________________

(подпись)

М.П.