Приложение N 1. Заявление на получение мер государственной поддержки в виде единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к регламенту

Образец заявления

В управление жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации Рыбинского

муниципального района Ярославской области

от гражданина (ки) ___________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: _________________

___________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

Заявление
на получение мер государственной поддержки в виде единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

Прошу предоставить мне, ___________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт ______________ N _____________, выданный __________________________

____________________________________________________________________ ______,

зарегистрированному(ой) по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ________________________,

являющемуся (-ейся) _________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющей право на

____________________________________________________________________ ________

проведение ремонта за счет средств областного и местного бюджетов, и реквизиты документа, подтверждающего отнесение

____________________________________________________________________ _________

гражданина к этой категории)

государственную поддержку в виде единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения.

______________________________ _____________ ____________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

Я ____________________________________________________________ в соответствии с требованиями п. 1 ст. 6, п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Управлением ЖКХ, транспорта и связи администрации РМР, адрес: 152903, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Бр. Орловых, д. 1а, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон социальное положение, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по предоставлению государственной поддержки в виде единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения.

Уведомлен (а) и согласен (-на) с тем, что в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по предоставлению государственной поддержки в виде единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения, а также в случае необходимости мои данные и документы будут представляться структурным подразделениям администрации Рыбинского муниципального района, государственным органам, органам местного самоуправления, организациям.

__________________

(подпись, дата)