Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 1
к Административному регламенту

В департамент городского хозяйства

мэрии города Ярославля

Заявление
о предоставлении водного объекта в пользование

____________________________________________________________________ __________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица _________________________________________________________________________ ___________,

или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа)

,

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя:

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

20

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес):

Банковские реквизиты:

ИНН		КПП
ОГРН		ОКПО
ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ
ОКАТО

В лице _________________________________________________________________________ _____

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________________

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "		"		20		г.
							(когда и кем выдан)

адрес проживания

(место постоянного проживания полностью)

контактный телефон _________________________________,

действующего от имени юридического лица:

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной _________________________________________, (Ф.И.О. нотариуса, округ) "_____" ___________ 20__ г., N в реестре ________________________
	по иным основаниям ______________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части)

(географические координаты участка водопользования)

для

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов)

с целью

(указывается цель водопользования)

в		водопользование
	(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте

____________________________________________________________________ _________________

(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2)

Срок водопользования с

"

"

20

г. по "

"

20

г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования", пунктом 2.6 Административного регламента)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________ .

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ________________ 20__ г. ____________________________________

(дата подачи заявления) (время подачи заявления)

____________________________ ___________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)