Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма 1

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________ (наименование должности заявителя на день _________________________________ увольнения или достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию) Паспортные данные _______________ (номер, кем и когда _________________________________ выдан, дата выдачи паспорта) Домашний адрес __________________ _________________________________ _________________________________ Телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 27.06.2007 N 46-з "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность ____________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственных должностей, должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей муниципальной службы обязуюсь в 5-ти дневный срок сообщить об этом в комиссию по установлению пенсии за выслугу лет.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), находящихся в распоряжении оператора Администрации Ярославского муниципального района, находящегося по адресу: 150003, г. Ярославль, ул. З. Космодемьянской, д. 10А, - в целях предоставления мне пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________

__________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ______________________________________________

"______" ____________ _______г. ________________________

(подпись заявителя)

Дата принятия _______________ ________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

Форма 2

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспортные данные_______________ (номер, кем и когда _________________________________ выдан, дата выдачи паспорта) Домашний адрес __________________ _________________________________ _________________________________ Телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 06.04.2009 N 15-з " О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления", прошу назначить мне, исполнявшему полномочия Главы Ярославского муниципального района ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

При замещении государственных должностей, выборных муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей муниципальной службы обязуюсь в 5-ти дневный срок сообщить об этом в комиссию по установлению пенсии за выслугу лет.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), находящихся в распоряжении оператора Администрации Ярославского муниципального района, находящегося по адресу: 150003, г. Ярославль, ул. З. Космодемьянской, д. 10А, - в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в _________

__________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ______________________________________________

"______" ____________ _______г. ________________________

(подпись заявителя)

Дата принятия _______________ ________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

Форма 3

Справка
о размере среднемесячного заработка

Среднемесячный заработок ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещающего должность __________________________________________,

(наименование должности)

за период с __________________________ по _________________________

(день, месяц, год) (день, месяц, год)

N п/п	Наименование выплат	Сумма в месяц (рублей, копеек)
1.	Денежное содержание
1.1	Должностной оклад
1.2	Оклад за классный чин
1.3	Надбавка за выслугу лет
1.4	Надбавка за особые условия муниципальной службы
1.5	Надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
1.6	Ежемесячное денежное поощрение
1.7	Премии за выполнение особо важных и сложных заданий, поощрения за профессиональные успехи и достижения при прохождении муниципальной службы, результаты работы
1.8	Материальная помощь
1.9	Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска
2	Итого размер денежного содержания
3	Предельный размер среднемесячного заработка (2,8 должностного оклада)
4.	Среднемесячный заработок, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет

Руководитель структурного

подразделения Администрации ЯМР_______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Форма 4

Справка
о размере денежного вознаграждения

Денежного вознаграждение ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

исполнявшего полномочия Главы Ярославского муниципального района,

N п/п	Наименование выплат	Сумма в месяц (рублей, копеек)
1.	Должностной оклад
2.	Надбавка за выслугу лет
3.	Надбавка за сложность и напряженность
4	Надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
	Итого размер денежного вознаграждения

Руководитель структурного

подразделения Администрации ЯМР_______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Форма 5

Справка
о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет

_________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность ______________________________________________________________

(наименование должности)

N пп

Номер записи в трудовой книжке

Дата

Замещаемая должность

Наименование организации

Продолжительность муниципальной службы (работы)

Стаж муниципальной службы, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего

Секретарь комиссии __________________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Форма 6

Решение
о назначении пенсии за выслугу лет
от _____________ 201__г. N___________

В соответствии с Законом Ярославской области от 27.06.2007 N 46-з "О муниципальной службе в Ярославской области"

установить с ___________________________________ пенсию за выслугу лет

(число, месяц, год)

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему должность муниципальной службы ________________________

__________________________________________________________________

(наименование должности муниципальной службы)

Стаж муниципальной службы (работы) составляет ________________ лет.

Среднемесячный заработок, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет, составляет ___________________ рублей __________ копеек.

Общая сумма пенсии за выслугу лет, страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности), учитываемая для назначения пенсии за выслугу лет, определена в размере _____________ рублей __________ копеек, что составляет __________ % среднемесячного заработка, учитываемого для назначения пенсии за выслугу лет.

Размер страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности), учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет

__________________________________________________________________

(вид пенсии)

на _________________________ _____________________________________________________________

(дата установления пенсии) (сумма двух частей пенсии)

Назначить пенсию за выслугу лет в сумме _________рублей _______ копеек

с ______________________________ по _______________________________

(для пенсии по инвалидности)

Председатель комиссии ________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата______________________

Форма 7

Решение
о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии
от _____________ 201__г. N___________

В соответствии с Законом Ярославской области от 06.04.2009 N 15-з "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления"

установить с ___________________________________ ежемесячную доплату

(число, месяц, год)

к трудовой пенсии

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

исполнявшего полномочия Главы Ярославского муниципального района с _____________________ по ___________________.

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

Количество сроков исполнения полномочий ___________________________.

Денежное вознаграждение, составляет __________ рублей__________копеек.

Общая сумма ежемесячной доплаты к трудовой пенсии и трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности), определена в размере _____________ рублей __________ копеек, что составляет __________ % денежного вознаграждения.

Назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии

в сумме _________ рублей _______ копеек

с ______________________________ по _______________________________

(для пенсии по инвалидности)

Председатель комиссии ________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата______________________

Форма 8

Решение
об изменении размера пенсии за выслугу лет

В соответствии с _________________________________________________

(нормативно-правовой акт об увеличении должностных окладов)

__________________________________________________________________

определить с ____________________________ размер пенсии за выслугу лет

(число, месяц, год)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в сумме _________________________ руб.__________________________ коп.

Председатель комиссии ___________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата ____________________

Форма 9

Решение
об изменении размера ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

В соответствии с _________________________________________________

(нормативно-правовой акт)

__________________________________________________________________

определить с ____________________________ размер ежемесячной доплаты

(число, месяц, год)

к трудовой пенсии

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в сумме _________________________ руб.__________________________ коп.

Председатель комиссии ___________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата ____________________

Форма 10

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет от ____________________________ (фамилия, имя, отчество) Домашний адрес ________________ _______________________________ _______________________________ Телефон _______________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 27.06.2007 N 46-з "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(решение о возобновлении муниципальной службы, прекращении муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной доплаты к пенсии, или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(копия решения о возобновлении муниципальной службы, прекращении муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной доплаты к пенсии, или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области)

"____"_____________ 201___ г. _________________

(подпись)

Форма 11

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет от ____________________________ (фамилия, имя, отчество) Домашний адрес ________________ _______________________________ _______________________________ Телефон _______________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 06.04.2009 N 15-з "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления", прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии на основании

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(решение о замещении государственной должности, муниципальной должности, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, об освобождении от замещения государственной должности, муниципальной должности, должности, прекращении государственной гражданской службы, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(копия решения о замещении государственной должности, муниципальной должности, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, об освобождении от замещения государственной должности, муниципальной должности, должности, прекращении государственной гражданской службы, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Ярославской области)

"____" _____________ 201___ г. _________________

(подпись)

Форма 12

Решение
о приостановлении (возобновлении, прекращении) выплаты пенсии за выслугу лет

В соответствии с личным заявлением и решением _____________________

(основания для приостановления,

__________________________________________________________________

возобновления и прекращения пенсии за выслугу лет)

приостановить (возобновить, прекратить) с _____________________________

(число, месяц, год)

выплату пенсии за выслугу лет _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата___________________________

Форма 13

Решение
о приостановлении (возобновлении, прекращении) выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

В соответствии с личным заявлением и решением _____________________

(основания для приостановления,

__________________________________________________________________

возобновления и прекращения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии)

приостановить (возобновить, прекратить) с _____________________________

(число, месяц, год)

выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии _______________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата___________________________