Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку

Председателю комиссии

по санаторно-курортному лечению

от ___________________________

Заявление

Прошу поставить меня на учет по выделению компенсации на санаторно-курортное лечение в санаторий ______________, в период _________________, согласно медицинским показаниям, справка прилагается.

_________ _________________

Дата, подпись.