Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

Председателю комиссии

по санаторно-курортному лечению

от ___________________________

Заявление

Прошу выделить средства на компенсацию стоимости санаторно-курортной путевки мне и членам моей семьи и перечислить их на счет санатория

____________________________________________________________________ _____.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Вид документа	Отметить наличие документа "V"
1	Паспорт или документ, его заменяющий (копия)
2	Свидетельство о рождении (копия)
3	Свидетельство о браке (копия)
4	Медицинская справка по форме N 070/У (оригинал)
5	Справка о заработной плате (оригинал)
6	Документ, подтверждающий место жительства детей в возрасте до 14 лет на территории Ярославской области
7	Документы, подтверждающие факты отнесения гражданина (его семьи) к устанавливаемым указом Губернатора области категориям лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях оказания мне меры социальной поддержки в виде компенсации стоимости санаторно-курортной путевки.

_________ _________________

Дата, подпись.