Приложение 5. Разрешение серия 76-кгт на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования городского округа город Рыбинск

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на перевозки
опасных, тяжеловесных и(или) крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим
полностью или частично по автомобильным
дорогам в границах муниципального образования"

Разрешение
серия 76-кгт N ___
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного
груза по дорогам общего пользования
городского округа город Рыбинск

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) __________________________

Вид разрешения (разовая, на срок)_______________________________________________

Разрешено выполнить ________________ поездок в период с _________ по ____________

по маршруту:

Категория груза ________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ __________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_________________________________

____________________________________________________________________ __________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:__________________________________

____________________________________________________________________ __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):______________________________

____________________________________________________________________ __________

Параметры транспортного средства:_______________________________________________

полная масса с грузом ___т, в т.ч.: масса тягача___т, масса прицепа (п/прицепа)________т,

расстояние между осями: 1___2___3___4___5___6___7___8____9_____10 и т.д., м

нагрузки на оси: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ____

габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ______________________

____________________________________________________________________ ___________

Разрешение выдано: ____________________________________________________________

(наименование организации)

_________________________________

(должность)

М.П. _______________________ ______________

(Фамилия, И.О.) (подпись)

"___" ___________ _______ г.

Особые условия движения:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдававший разрешение, согласовал перевозку и рекомендованный согласователем режим движения):

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

А. С основными положениями и требованиями инструкции по перевозке крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов автомобильным транспортом ознакомились:

водитель(и) основного тягача___________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________________________________

(должность)

_____________________________ ________________________________ (фамилия, и.о.) (подпись) М.П.

"_______"_____________________ 201___ г.

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

Министерство внутренних дел российской федерации

Государственная инспекция безопасности дорожного движения____________________________

____________________________________________________________________ ______________

(субъекта Российской Федерации)

Пропуск

1 квартал			2 квартал

201___г.

Тягач_____________________ Государственный

(марка) регистрационный знак________________

Прицеп___________________ Государственный

(марка) регистрационный знак________________

Пропуск выдал____________________________________________________________________ _______________

(наименование организации)

____________________________________

(должность)

___________________________________ ______________________ "___"______________201__г.

(Фамилия, и. о.) (подпись)