Приложение 2. Анкета начинающего предпринимателя для получения гранта на создание собственного дела

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
грантов начинающим
предпринимателям на создание
собственного дела

Форма

Анкета
начинающего предпринимателя для получения гранта на создание собственного дела

I. Общая информация

Наименование бизнес-проекта
Ф.И.О. соискателя
Категория соискателя
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (главы крестьянского (фермерского) хозяйства)
Учредители (число, состав, доли и адреса учредителей (для юридического лица)
1.
...
Организационно-правовая форма нового малого предприятия
Статус нового предприятия на дату подачи заявки (зарегистрировано, не зарегистрировано)

II. Данные соискателя

Дата рождения
Данные паспорта:
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Телефоны:
домашний
служебный
сотовый
Адрес электронной почты

III. Состав семьи соискателя

Фамилия, имя, отчество; степень родства	Дата рождения	Место работы (учебы), телефон
1.
...

IV. Образование соискателя*

Дата поступления в учебное заведение	Дата окончания учебного заведения	Наименование учебного заведения	Квалификация	Специализация

Указать наличие образования по направлению деятельности бизнес-проекта:

*При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.

V. Опыт работы соискателя

Дата поступления на работу	Дата увольнения с работы	Наименование предприятия (организации)	Занимаемая должность	Выполняемые обязанности

Наличие опыта работы по направлению деятельности бизнес-проекта:

VI. Сумма инвестиций в бизнес-проект

Источники инвестиций	Рублей	Доля в процентах от суммы гранта
Всего		х
в том числе:
собственные средства		указать
средства гранта		100%
привлеченные средства		указать
Размер стартового пособия, приходящийся на одного соискателя		х

VII. Виды экономической деятельности по ОКВЭД, планируемые по бизнес-проекту

Виды деятельности	Указать код ОКВЭД и расшифровать
Основной вид деятельности*
Дополнительные виды деятельности:
1.
...

*Основной вид деятельности (код ОКВЭД), указанный соискателем в заявке, должен соответствовать основному виду деятельности, внесенному при регистрации индивидуального предпринимателя или юридического лица в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей или Единый государственный реестр юридических лиц.

VIII. Перечень приложений к заявке:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц
1.	Официальное обращение (по форме согласно приложению 5 к Порядку)
2.	Копия паспорта
3.	Копия документа об образовании
4.	Копия трудовой книжки
5.	Документы, подтверждающие затраты за счет средств гранта
6.	Перечень затрат (по форме согласно приложению 7 к Порядку)
7.	Документ, подтверждающий прохождение курсов обучения основам предпринимательской деятельности
8.	Бизнес-план (по форме согласно приложение 8 к Порядку)
9.	Финансовый план
10.	Другие документы в соответствии с требованиями Порядка предоставления грантов

"____" __________________ 20___ г.
Соискатель	________________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)