Приложение 3. Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в жилом доме

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
о порядке согласования переустройства
и (или) перепланировке жилого помещения

Утверждаю Глава

городского поселения Тутаев

"______________" "___"__________ 20___г.

МП

Акт
о завершенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в жилом доме

г. Гаврилов-Ям

"____" ____________ 20___ г.

Адрес объекта: _____________________________________________________________

(ул./пер. и т. д.) (N дома) (N кор.) (N кв.)

Помещение ______________________________ ___________________ ______________

(указать: жилое/нежилое) (N подъезда - код) (этаж)

Комиссия в составе представителей: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Установила:

1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия (работы):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование и реквизиты производителя работ)

3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена "____" ______________ 20__ г.

4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

начало работ "____" __________ 20___ г.; окончание работ "____" ___________ 20___г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной (исполнительной) документацией установлено:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(соответствует проекту / не соответствует - указать)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(замечания надзорных органов - (указать: устранены / не устранены)

решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы) выполненными в соответствии с требованиями нормативных документов, действующих для жилых домов.

2. Снять с контроля решение органа местного самоуправления от "____" ___________________ 20___г. N_____________

3. Присвоить переустроенному и (или) перепланированному помещению N_________________

4. Считать настоящий Акт основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

Приложении к Акту:

1. Исполнительные чертежи:__________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

2. Акты на скрытые работы:__________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать)

3. Акты приемки отдельных систем:__________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать)

4. Журнал ремонтно-строительных работ - на ________________________________ листах

Председатель комиссии ________________________ (________________________)

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии

_________________________________________________ (________________________)

_________________________________________________ (________________________)

_________________________________________________ (________________________)