Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переводу жилого помещения
в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________________ ______

(собственник жилого (нежилого) помещения

____________________________________________________________________ _____________

либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)

____________________________________________________________________ _____________

помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

____________________________________________________________________ _____________

собственности двух и более лиц в случае, если ни один

____________________________________________________________________ _____________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________________ _____________

порядке представлять интересы других собственников)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

____________________________________________________________________ ______________

(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

____________________________________________________________________ ______________

муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _____________.

Прошу разрешить _________________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение,

перевод нежилого помещения в жилое

____________________________________________________________________ ____________,

помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством

и перепланировкой - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в рабочие дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц администрации, межведомственной комиссии городского поселения по использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _________ 200___ г. ___________________ ___________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме

"___" ____________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________.

Выдана расписка в получении документов N ____ "___" ________ 200__ г.

Расписку получил "____" ___________ 200_____ г.

____________________________.

(подпись и Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________ _________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

____________________________________________________________________ _________.

принявшего заявление) (подпись)