Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма 1

В Комиссию по установлению

пенсии за выслугу лет

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

(наименование должности заявителя)

___________________________________

(на день увольнения)

___________________________________

(наименование муниципального органа,

из которого он уволился)

Домашний адрес ____________________

телефон ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность ____________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

____________________________________________________________________ _________________________ пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственных должностей, должностей муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссии по установлению социальных гарантий.

Пенсии за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________

(наименование кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ________________________________________________

"___" ________________ _______г. ____________________________________

(подпись заявителя)

Дата принятия _________________ ___________________________________

подпись лица, принявшего заявление