Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению муниципального имущества
в безвозмездное пользование

Главе городского поселения Тутаев

________________________________

(для юридических лиц - наименование

организации, юридический адрес,

контактные телефоны)

____________________________

(для физических лиц - Ф.И.О.,

паспортные данные,

адрес по прописке)

Заявление

Прошу предоставить в безвозмездное пользование муниципальное имущество __________________________(изложить его характеристики: наименование, площадь, протяженность, год ввода, и иные индивидуализирующие показатели),

расположенное по адресу: ______________________________________________________,

сроком на ________ (_______________) месяцев (лет), для использования для

____________________________________________________________________ _________.

____________________ ____________________________ ________________________

дата Ф.И.О. подпись

Согласовано с "Балансодержателем" на срок _____________

____________________ (наименование Балансодержателя)

_____________ /_____________/

Дата:

Приложения: ________