Приложение 1. Заявление об участии в конкурсном отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
начинающим предпринимателям
на создание собственного дела
в 2013 - 2015 годах

Заявление
об участии в конкурсном отборе

1. Начинающий предприниматель _______________________________________

ИНН _______________________________________________________________.

юридический адрес ___________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности __________________________

____________________________________________________________________ ,

телефон (______)______________________, факс (______) __________________,

электронная почта ___________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере __________________________________

(перечень видов деятельности,

____________________________________________________________________ ,

в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий _______________________________________________________

(наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых

____________________________________________________________________ ,

запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности, продукции, услуг)

просит предоставить субсидию в размере ________________________________ рублей на реализацию проекта по созданию собственного дела ______________

____________________________________________________________________

(наименование проекта)

2. Цель использования субсидии ________________________________________

____________________________________________________________________ .

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность ____________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Статус (зарегистрированный безработный, уволенный в результате сокращения, находящийся в отпуске без сохранения заработной платы, пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.) ___________________________________.

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.) ________________________________.

п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы __________________________________________________.

Стаж работы по выбранному направлению деятельности (с указанием места работы и должности) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью ______

____________________________________________________________________ .

4. Перечень лиц, входящих в одну группу лиц с начинающим предпринимателем, с указанием оснований для вхождения таких лиц в эту группу (в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 20 Федерального закона "О защите конкуренции"): _________________________________________________________________________ _____________.

5. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет ______________________________________________________,

наименование банка __________________________________________________,

корреспондентский счет ______________________________________________,

БИК ____________________________ КПП ______________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

___________________ _________________ ______________________

(должность руководителя ) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

"___" _____________20____ г.

М.П.