Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение 1
к административному регламенту

В отдел строительства и архитектуры администрации

Некоузского муниципального района

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,

получившего сертификат)

_______________________________________________

паспорт серия _________ номер ________________,

кем и когда выдан _____________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(индекс и адрес места проживания,

номер телефона)

Представитель заявителя _______________________

(фамилия, имя отчество,

_______________________________________________

реквизиты доверенности или документа,

удостоверяющего полномочия)

Заявление
о выдаче акта освидетельствования

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по

_________________________________________ объекта индивидуального жилищного

(строительству/реконструкции)

строительства.

Место нахождения объекта: индекс ______________, Ярославская область, Некоузский район,

____________________________________________________________________ _____________.

(указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение)

К освидетельствованию предъявляю следующие конструкции:

Фундамент _______________________________________________________________________.

(краткая характеристика конструкций)

Стены _________________________________________________________________________ __.

(краткая характеристика конструкций)

Кровля _________________________________________________________________________ __.

(краткая характеристика конструкций)

В случае проведения работ по реконструкции указать:

1) количество зарегистрированных __________ чел.;

2) площадь дома: до реконструкции ___ кв. м; после реконструкции ___ кв. м.

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или

заказчика) (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ______________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

____________________________________________________________________ ______________

заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на _________________________________________________

(строительство/реконструкцию)

____________________________________________________________________ ______________.

(номер, дата выдачи разрешения <*>, наименование органа,

выдавшего разрешение)

Сведения о лице (представителе лица), осуществляющем ________________________________

(строительство/реконструкцию)

____________________________________________________________________ ______________

(для юридических лиц: наименование, номер и дата

____________________________________________________________________ ______________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________ ______________

почтовые реквизиты, телефон/факс)

____________________________________________________________________ ______________

(для физических лиц: фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

____________________________________________________________________ ______________

телефон/факс, номер и дата договора)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, фамилия, инициалы,

____________________________________________________________________ ______________

реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии

____________________________________________________________________ ______________.

представителя лица, осуществляющего строительство/реконструкцию)

Приложение: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись лица, подавшего заявление:

(дата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

Подпись лица, принявшего заявление:

(дата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

<*> Заявитель вправе заполнить реквизиты разрешения на строительство/реконструкцию.