Приказ департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12 "Об утверждении форм документов, используемых при организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области" (с изменениями и дополнениями)

Приказ департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области
от 8 октября 2012 г. N 117-12
"Об утверждении форм документов, используемых при организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области"

С изменениями и дополнениями от:

18 июля 2016 г.

В соответствии с Порядком создания приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области, утвержденным постановлением Правительства области от 28.06.2012 N 581-п "О создании приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области", департамент труда и социальной поддержки населения Ярославской области приказывает:

1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых при организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области:

- форму заявления гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье;

- форму заявления гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью;

- типовую форму учета граждан, изъявивших желание проживать в приемной семье;

- типовую форму учета граждан, изъявивших желание организовать приемную семью;

- форму акта обследования материально-бытовых условий гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье, гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (по месту организации приемной семьи);

- типовую форму договора об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 в пункт 2 настоящего приказа внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента Трифонову С.К.

3. Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Директор департамента

Л.М. Андреева

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 в настоящую форму внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст формы в предыдущей редакции

Форма
заявления гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

С изменениями и дополнениями от:

18 июля 2016 г.

_______________________________

(наименование учреждения)

_______________________________

(инициалы, фамилия директора)

______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Я,__________________________________________________, прошу

(Ф.И.О. заявителя)

рассмотреть мою кандидатуру в качестве гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье (далее - подопечный), и сообщаю о себе следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество______________________________________

__________________________________________________________________

2. Контактные телефоны______________________________________

3. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________

__________________________________________________________________

4. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)___________________________________________________________________ ___________________________________________________________

5. Адрес по месту проживания (регистрации)_______________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидность (указать группу, если нет, поставить прочерк)_______

7. Дата постановки подопечного в очередь на надомное (стационарное) обслуживание (указать в какое отделение (учреждение), если нет, поставить прочерк)________________________________________________________

8. Сведения о членах семьи подопечного:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

9. Сведения о желаемом для подопечного месте проживания в приемной семье (нужное подчеркнуть):

9.1. По месту своего проживания.

9.2. По месту проживания гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (далее - помощник).

9.3. Устроит любой вариант.

10. Сведения об условиях проживания по месту проживания подопечного (заполняется при условии выбора подпунктов 9.1 и (или) 9.3 пункта 9 настоящего заявления):

- общая площадь жилого помещения _____________________________

- наличие туалета под одной крышей с жилым помещением ("да" или "нет")_________________________________________________________

- наличие ванны или бани в рабочем состоянии ("да" или "нет")______

- наличие работающей кухонной плиты ("да" или "нет")___________

- наличие работающего холодильника ("да" или "нет")_____________

- наличие работающей стиральной машины ("да" или "нет")________

- наличие работающего телевизора ("да" или "нет")_______________

- наличие стационарной или сотовой телефонной связи (указать номера)_________________________________________________________

- наличие отдельного одноярусного спального места для помощника ("да" или "нет")____________________________________________________

- наличие отдельного места (шкафа и т.п.) для хранения личных вещей помощника ("да" или "нет")_______________________________________

11. Сведения о правах, на основании которых подопечный проживает по месту своего проживания (нужное подчеркнуть; если выбран только подпункт 9.2 пункта 9 настоящего заявления, поставить прочерки):

11.1. Имею право собственности на недвижимое имущество по месту жительства.

11.2. Имею договор социального найма жилого помещения по месту жительства.

С Порядком создания приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области, утвержденным постановлением Правительства области от 28.06.2012 N 581-п "О создании приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области", ознакомлен(а).

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

Подтверждаю достоверность представленных в настоящем заявлении сведений и даю согласие на проверку достоверности этих сведений.

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

Даю согласие ________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении своих персональных данных согласно перечню действий, установленных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", для обеспечения организации проживания в приемной семье. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве такого согласия.

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

12. Заполняется сотрудником учреждения социального обслуживания, осуществляющим прием и регистрацию заявлений:

К заявлению _______________________________________ приложены:

(Ф.И.О. заявителя)

12.1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность помощника и подтверждающего проживание (регистрацию) на территории Ярославской области ("да" или "нет")_____________________________________________________________

12.2. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о виде и размере получаемой пенсии ("да" или "нет")____________________

12.3. Документ органа местного самоуправления муниципального образования области или организаций жилищно-коммунального хозяйства (товарищества собственников жилья, жилищного кооператива и (или) управляющей компании), содержащий сведения об отсутствии совместно проживающих с подопечным совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи, с указанием размера общей площади жилого помещения ("да" или "нет")____________________________________________________

12.4. Справки учреждений здравоохранения об отсутствии у заявителя медицинских противопоказаний ("да" или "нет")______________________

12.5. Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы (медико-социальной экспертной комиссии, врачебно-трудовой экспертной комиссии) об установлении инвалидности (для инвалидов) ("да" или "нет")_____________________________________________________________

12.6. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, разработанной и выданной учреждением медико-социальной экспертизы (при наличии) ("да" или "нет") __________________________________________

12.7. Копия правоустанавливающего (правоподтверждающего) документа на недвижимое имущество по месту организации приемной семьи (в случае выбора места проживания приемной семьи у заявителя) ("да" или "нет")____________________________________________________________

Подлинники документов, указанных в пункте 12 настоящего заявления, представлены и заверены мной собственноручно.

	"_____"			20__	г.		____________________________________
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Форма
заявления гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

_______________________________

(наименование учреждения)

_______________________________

(инициалы, фамилия директора)

____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Я,___________________________________________________, прошу

(Ф.И.О. заявителя)

рассмотреть мою кандидатуру в качестве гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (далее - помощник), для ______________________ человек(а) из числа граждан пожилого возраста и

(указать количество)

инвалидов (далее - подопечный), и сообщаю о себе следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество______________________________________

__________________________________________________________________

2. Контактные телефоны______________________________________

3. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________

__________________________________________________________________

4. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)___________________________________________________________________ ___________________________________________________________

5. Адрес по месту проживания (регистрации)_______________________

__________________________________________________________________

6. Образование________________________________________________

7. Социальный статус (учащийся, работающий, пенсионер) (указать место учебы (работы), должность)_____________________________________

__________________________________________________________________

8. Источник дохода (стипендия, заработная плата, пенсия, другие источники)_______________________________________________________

9. Инвалидность (указать группу, если нет, поставить прочерк)_______

10. Сведения о совместно проживающих членах семьи помощника (вписать; если нет, то поставить прочерки):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Сведения о согласии всех совершеннолетних совместно проживающих с помощником членов семьи, указанных в пункте 10 настоящего заявления, на организацию приемной семьи:

Согласен (согласна)	____________________________ (Ф.И.О.)	______________ (подпись)
Согласен (согласна)	____________________________ (Ф.И.О.)	______________ (подпись)

12. Сведения о желаемом для помощника месте организации приемной семьи (нужное подчеркнуть):

12.1. По месту моего проживания.

12.2. По месту проживания подопечного.

12.3. Устроит любой вариант.

13. Сведения об условиях проживания по месту проживания помощника (заполняется при условии выбора подпунктов 12.1 и (или) 12.3 пункта 12 настоящего заявления):

- общая площадь жилого помещения _____________________________

- количество других членов семьи, которые будут проживать по месту организации приемной семьи______________________________________

- наличие туалета под одной крышей с жилым помещением ("да" или "нет")____________________________________________________________

- наличие ванны или бани в рабочем состоянии ("да" или "нет")_____

- наличие работающей кухонной плиты ("да" или "нет")___________

- наличие работающего холодильника ("да" или "нет")____________

- наличие работающей стиральной машины ("да" или "нет")_________

- наличие работающего телевизора ("да" или "нет")________________

- наличие стационарной или сотовой телефонной связи (указать номера)________________________________________________________

- наличие отдельного одноярусного спального места для подопечного ("да" или "нет")____________________________________________________

- наличие отдельного места (шкафа и т.п.) для хранения личных вещей подопечного ("да" или "нет")________________________________________

14. Сведения о праве, на основании которого помощник проживает в том месте, где планирует создать приемную семью (нужное подчеркнуть; если выбран только подпункт 12.2 пункта 12 настоящего заявления, поставить прочерки):

14.1. Имею право собственности на недвижимое имущество по месту жительства.

14.2. Имею договор социального найма жилого помещения по месту жительства.

С Порядком создания приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области, утвержденным постановлением Правительства области от 28.06.2012 N 581-п "О создании приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области", ознакомлен(а).

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

Подтверждаю достоверность представленных в настоящем заявлении сведений и даю согласие на проверку достоверности этих сведений.

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

Даю согласие _________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении своих персональных данных согласно перечню действий, установленных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", для обеспечения организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве такого согласия.

__________________________	___________________	__________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

15. Заполняется сотрудником учреждения социального обслуживания, осуществляющим прием и регистрацию заявлений:

К заявлению _______________________________________ приложены:

(Ф.И.О. заявителя)

15.1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность помощника и подтверждающего проживание (регистрацию) на территории Ярославской области ("да" или "нет")_____________________________________________________________

15.2. Документ органа местного самоуправления муниципального образования области или организаций жилищно-коммунального хозяйства (товарищества собственников жилья, жилищного кооператива и (или) управляющей компании), содержащий сведения о совместно проживающих с помощником совершеннолетних и несовершеннолетних гражданах, с указанием размера общей площади жилого помещения ("да" или "нет")____

15.3. Справки учреждений здравоохранения об отсутствии у помощника медицинских противопоказаний ("да" или "нет")____________

15.4. Копия пенсионного страхового свидетельства ("да" или "нет")___

15.5. Копия правоустанавливающего (правоподтверждающего) документа на недвижимое имущество по месту организации приемной семьи ("да" или "нет")_________________________________________________

15.6. В случае выбора места проживания приемной семьи у помощника с членами его семьи дополнительно представляются следующие документы:

15.6.1. Письменное согласие всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с подопечным ("да" или "нет")________________

15.6.2. Справки учреждений здравоохранения об отсутствии у всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи помощника медицинских противопоказаний ("да" или "нет")_______________________

Подлинники документов, указанных в пункте 15 настоящего заявления, представлены и заверены мной собственноручно.

	"_____"			20	г.		_____________________________________
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Типовая форма
учета граждан, изъявивших желание проживать в приемной семье
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

N п/п	Ф.И.О. гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье	Паспортные данные	Адрес по месту проживания (регистрации)	Дата рождения	Размер пенсии	Группа инвалидности, степень утраты способности к самообслуживанию и (или) передвижению с указанием основного заболевания	Выбор желаемого места проживания в приемной семье (по месту своего проживания, по месту проживания гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью, любой вариант)

Типовая форма
учета граждан, изъявивших желание организовать приемную семью
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

N п/п	Ф.И.О. гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью	Паспортные данные	Адрес по месту проживания (регистрации)	Дата рождения	Социальный статус (учащийся, работающий, пенсионер)	Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения)	Выбор желаемого места организации приемной семьи (по месту своего проживания, по месту проживания гражданина, изъявившего проживать в приемной семье, любой вариант)

Форма
акта обследования материально-бытовых условий гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье, гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (по месту организации приемной семьи)
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

1. Ф.И.О. гражданина, изъявившего желание проживать в приемной семье (далее - подопечный):_________________________________________

2. Ф.И.О. гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (далее - помощник):___________________________________________

3. Адрес, по которому планируется организовать приемную семью:

по месту проживания подопечного:______________________________

по месту проживания помощника:_______________________________

4. Ответственный квартиросъемщик жилплощади/ собственник жилья:________________________________________________________

4.1. Совместно проживающие граждане по адресу проживания приемной семьи:_________________________________________________

__________________________________________________________________

4.2. Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи на создание приемной семьи________________

5. Материально-бытовые условия по адресу проживания приемной семьи:

5.1. Недвижимое имущество (указать):

отдельная квартира

коммунальная квартира

частный дом

комната в общежитии

другое (указать)__________________________________________

5.2. Жилищные условия:

5.2.1. Количество комнат __________________________________

5.2.2. Размер площади (общая/жилая, кв. метров) ______________

5.2.3. Строение (кирпичное, панельное, деревянное) ____________

5.2.4. Площадь жилого помещения на 1 человека (с учетом всех проживающих в приемной семье, включая подопечного (помощника)), кв. метров _____________________________________________________

5.2.5. Количество проживающих по месту организации приемной семьи, включая помощника (подопечного) ___________________________

5.2.6. Наличие туалета в рабочем состоянии_______________________

5.2.7. Наличие ванны в рабочем состоянии______________________

5.2.8. Наличие бани в рабочем состоянии _______________________

5.2.9. Теплоснабжение (печное, центральное, газовое)_______________

5.2.10. Водоснабжение (холодное и горячее, холодное, колодец, колонка)___________________________________________________________

5.2.11. Хозяйственные постройки (баня, сарай, гараж) _______________

5.2.12. Подсобное хозяйство ___________________________________

5.2.13. Приусадебное хозяйство __________________________________

5.2.14. Санитарно-гигиеническое состояние жилья (хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное) __________________________

5.2.15. Характеристика жилого помещения (требуется ремонт, не требуется ремонт)___________________________________________________

5.3.	Имущество, предоставленное в общее пользование приемной семьи на безвозмездной основе:	Принадлежность имущества
		помощника	подопечного
5.3.1.	Наличие работающей кухонной плиты
5.3.2.	Наличие работающего холодильника
5.3.3.	Наличие работающей стиральной машины
5.3.4.	Наличие работающего телевизора
5.3.5.	Наличие стационарной/ мобильной телефонной связи
5.3.6.	Наличие отдельного одноярусного спального места для подопечного (помощника)
5.3.7.	Наличие отдельного места (шкаф и т.п.) для хранения личных вещей подопечного (помощника)

6. Ежемесячный бюджет приемной семьи:

- размер пенсии подопечного: _________ руб.;

- размер дохода помощника: _________ руб.;

- общий размер ежемесячного бюджета приемной семьи: _______ руб.;

- ежемесячный среднедушевой доход членов семьи помощника (без учета пенсии подопечного):___________ руб.

7. Заключение по результатам обследования:____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дата обследования "___"________20___г.

Подписи членов комиссии:

_____________________ (должность)	__________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
_____________________ (должность)	__________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
_____________________ (должность)	__________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)

Типовая форма
договора об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов
(утв. приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 8 октября 2012 г. N 117-12)

С изменениями и дополнениями от:

18 июля 2016 г.

от "___"______20___ г. N ____

__________________________, именуемое далее "Заказчик", в лице

(наименование учреждения)

директора ____________________, действующего на основании Устава, с

(Ф.И.О.)

одной стороны, гражданин (гражданка)_____________________________,

(Ф.И.О.)

именуемый(ая) далее "Помощник", с другой стороны, гражданин (гражданка) _________________________________, именуемый(ая) далее

(Ф.И.О.)

"Подопечный", с третьей стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Предметом настоящего договора является организация приемной семьи Подопечным и Помощником (далее - приемная семья) при условии совместного проживания по адресу: ________________________________.

1.2. Основанием для заключения настоящего договора является приказ Заказчика об организации приемной семьи от___________ N____.

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 в раздел 2 настоящей формы внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст раздела в предыдущей редакции

2. Права и обязанности сторон

2.1. Права и обязанности Заказчика:

2.1.1. Заказчик имеет право:

- контролировать деятельность Помощника по оказанию услуг;

- вносить предложения Помощнику и Подопечному об изменении настоящего договора.

2.1.2. Заказчик обязан:

- выплачивать Помощнику ежемесячное денежное вознаграждение за осуществление ухода за Подопечным (далее - вознаграждение) в порядке и размере, установленном разделом 5 настоящего договора;

- предоставлять Помощнику и Подопечному консультационную, психологическую и правовую помощь;

- осуществлять контроль за выполнением указанных сторонами условий договора.

2.2. Права и обязанности Помощника:

2.2.1. Помощник имеет право:

- на бережное отношение к своему имуществу со стороны Подопечного;

- на оказание социально-психологической и методической поддержки со стороны Заказчика;

- вносить предложения Заказчику и Подопечному об изменениях условий настоящего договора.

2.2.2. Помощник обязан:

- оказывать услуги Подопечному в соответствии с разделом 3 настоящего договора;

- незамедлительно информировать Заказчика о любых обстоятельствах, препятствующих или затрудняющих оказание Помощником услуг по настоящему договору;

- уважительно относиться к Подопечному, уважать право Подопечного на свободу совести и свободу вероисповедания;

- бережно относиться к имуществу Подопечного;

- извещать Заказчика о возникновении неблагоприятных условий для содержания Подопечного и конфликтных ситуаций;

- сообщать лично или по телефону Заказчику об изменении места нахождения Подопечного в случаях направления его на лечение в медицинское учреждение или на оздоровление в санаторно-курортное учреждение, временного отъезда, а также в случаях отсутствия Подопечного по неизвестным помощнику причинам или смерти Подопечного в течение одного рабочего дня с момента наступления указанных обстоятельств;

- вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества;

- вести журнал по форме согласно приложению 1 к настоящему договору.

2.3. Права и обязанности Подопечного:

2.3.1. Подопечный имеет право на:

- надлежащие жилищно-бытовые условия проживания;

- уважительное отношение со стороны всех совместно проживающих членов приемной семьи;

- обращение к Заказчику с жалобой на действия/бездействие Помощника в устной и письменной форме;

- отказ от получения услуг Помощника с письменным уведомлением Заказчика в срок, предусмотренный пунктом 7.2 раздела 7 настоящего договора;

- внесение предложений Заказчику и Помощнику об изменении условий настоящего договора.

2.3.2. Подопечный обязан:

- ежемесячно, до 15 числа, передавать Помощнику денежные средства в размере __________ рублей на свое содержание. Размер передаваемых денежных средств не может превышать 75 процентов от причитающихся Подопечному пенсий и иных социальных выплат. Передача денежных средств фиксируется в ведомости по форме согласно приложению 1.1 к настоящему договору. Ведомость оформляется и ведется в двух экземплярах - по одному экземпляру для Подопечного и Помощника;

- уважительно относиться к Помощнику и членам его семьи, бережно относиться к имуществу Помощника и членов его семьи.

3. Условия предоставления и перечень услуг, оказываемых Помощником Подопечному

3.1. Требования к условиям проживания по месту организации приемной семьи:

3.1.1. Общая площадь жилого помещения на 1 человека (с учетом всех проживающих в приемной семье, включая Подопечного (Помощника)) - не менее ___ кв. метров (указать учетную норму площади жилого помещения, установленную соответствующим органом местного самоуправления муниципального образования области в целях принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях).

3.1.2. Наличие туалета.

3.1.3. Наличие ванны или бани в рабочем состоянии.

3.1.4. Наличие работающей кухонной плиты.

3.1.5. Наличие работающего холодильника.

3.1.6. Наличие работающей стиральной машины.

3.1.7. Наличие работающего телевизора.

3.1.8. Наличие телефонной связи (стационарной или сотовой).

3.1.9. Наличие отдельного одноярусного спального места для Подопечного (Помощника).

3.1.10. Наличие отдельного места (шкафа и т.п.) для хранения личных вещей Подопечного (Помощника).

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 пункт 3.2 раздел 3 настоящей формы изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Услуги, оказываемые Помощником Подопечному:

3.2.1. Покупка и доставка продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения по рецептам врачей.

3.2.2. Приготовление, подача горячего питания, кормление по мере необходимости в случае болезни или плохого самочувствия (не реже 3 раз в день).

3.2.3. Мытье и уборка использованной посуды и приборов.

3.2.4. Помощь в осуществлении гигиенических процедур, приеме лекарств (по мере необходимости).

3.2.5. Мелкий ремонт одежды.

3.2.6. Стирка и глажка белья и одежды (по мере необходимости).

3.2.7. Смена постельного белья (не реже 1 раза в 10 дней).

3.2.8. Влажная уборка жилого помещения (не реже 1 раза в неделю).

3.2.9. Проветривания жилого помещения.

3.2.10. Сопровождение вне дома (по мере необходимости).

3.2.11 Содействие в получении услуг от учреждений социального обслуживания, коммунально-бытового обслуживания, связи, медицинских организаций и других организаций, оказывающих услуги населению.

3.2.12. Предоставление возможности просмотра телепередач по желанию Подопечного.

3.2.13. Посещение Подопечного во время его нахождения на стационарном лечении в медицинских организациях:

- если медицинская организация территориально расположена в населенном пункте проживания приемной семьи -не реже 1 раза в 3 дня;

- если медицинская организация территориально расположена за пределами населенного пункта проживания приемной семьи, но не далее административных границ Ярославской области -не реже 1 раза в неделю.

3.2.14. Систематическое наблюдение для выявления отклонений в состоянии здоровья, вызов врача на дом, контроль за приемом назначенных врачом лекарств.

4. Срок оказания и порядок приемки-сдачи услуг

4.1. Услуги по настоящему договору должны оказываться с _________201_ года до 31 декабря 201_ года.

4.2. Ежемесячно до 05 числа месяца, следующего за отчетным, Помощник представляет Заказчику отчет об оказании услуг по уходу за Подопечным по форме, приведенной в приложении 2 к настоящему договору.

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 пункт 4.3 раздел 4 настоящей формы изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. Ежемесячно, в течение 3 дней с момента представления отчета об оказании услуг по уходу за Подопечным, между Заказчиком, Помощником и Подопечным подписывается приемки-сдачи услуг по форме, приведенной в приложении 3 к настоящему договору.

5. Вознаграждение

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 пункт 5.1 раздел 5 настоящей формы изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.1. Заказчиком ежемесячно, не позднее 5 дней после подписания акта приемки-сдачи услуг, выплачивается вознаграждение Помощнику в размере _________________ (______________________) рублей после исчисления и удержания налога на доходы с физических лиц. На сумму вознаграждения с учетом исчисленного и удержанного налога на доходы с физических лиц производятся начисления страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, в государственные внебюджетные фонды.

5.2. В случае временного отсутствия Подопечного в приемной семье (за исключением случаев нахождения Подопечного на лечении в стационарном учреждении здравоохранения) размер вознаграждения уменьшается пропорционально количеству дней, в течение которых Подопечный отсутствовал в приемной семье, на основании письменного сообщения Подопечного (Помощника) с приложением подтверждающих документов.

5.3. Вознаграждение выплачивается путем перечисления Заказчиком денежных средств на счет Помощника, открытый им в кредитно-финансовом учреждении.

6. Основания и последствия расторжения договора

6.1. Договор расторгается по взаимному согласию Сторон либо в одностороннем порядке в случаях:

- письменного уведомления об этом Сторон договора не менее чем за 14 календарных дней до его расторжения;

- установления обстоятельств, препятствующих деятельности приемной семьи в соответствии с Порядком создания приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области, утвержденным постановлением Правительства области от 28.06.2012 N 581-п "О создании приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Ярославской области", в том числе в случае невыполнения Помощником своих обязанностей по настоящему договору, в случае желания Подопечного отказаться от получения услуг Помощника, а также в случае изменений в состоянии здоровья Подопечного, препятствующих его проживанию в приемной семье, в том числе требующих размещения Подопечного в стационарном учреждении социального обслуживания;

- невыполнения Сторонами условий настоящего договора.

6.2. Заказчик принимает решение об одностороннем отказе от исполнения договора в течение 5 рабочих дней со дня установления обстоятельств, указанных в пункте 6.1 раздела 6 настоящего договора.

6.3. Договор считается расторгнутым со дня получения Помощником и Подопечным письменного уведомления от Заказчика о принятом решении.

6.4. Взаимные обязательства сторон, предусмотренные настоящим договором, прекращаются с момента расторжения договора.

7. Ответственность сторон

В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Сторонами обязательств по настоящему договору они несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8. Заключительные положения

8.1. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, по одному для каждой стороны.

8.2. Изменения и дополнения к настоящему договору действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны всеми сторонами.

9. Реквизиты сторон

Заказчик: (наименование учреждения) ___________________ (юридический адрес) ___________________ (почтовый адрес) ___________________ (ИНН) ___________________ (КПП) ___________________ (ОГРН) М.П.

Помощник: ______________________ Ф.И.О. ______________________ дата рождения _____________________ паспортные данные ________________________ дата выдачи _______________________ адрес проживания (регистрации) _________________________ контактный телефон

Подопечный: ______________________ Ф.И.О. ______________________ дата рождения _____________________ паспортные данные ________________________ дата выдачи _______________________ адрес проживания (регистрации) _________________________ контактный телефон

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к договору от_________ N___
(с изменениями от 18 июля 2016 г.)

Журнал

Дата предоставления услуг	Наименование расходов на содержание подопечного	Отчет по расходам на содержание подопечного	Подписи помощника и подопечного
1	2	3	4

Информация об изменениях:

Приказом департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 18 июля 2016 г. N 66-16 настоящая форма дополнена приложением 1.1, вступающим в силу через 10 дней после официального опубликования

Приложение 1.1
к договору от _______ N ______

Форма

Ведомость
передачи денежных средств

Ф.И.О. помощника
Ф.И.О. подопечного
Размер передаваемых денежных средств (руб.)
Дата передачи денежных средств
Подпись подопечного
Подпись помощника

Приложение 2
к договору от_________ N___

Отчет
об оказании услуг по уходу за гражданином, проживающим в приемной семье

Отчет __________________________ (далее - помощник) об оказании

(Ф.И.О.)

услуг по уходу за гражданином, проживающем в приемной семье __________________ (далее - подопечный), за период_________ 20__года,

(Ф.И.О.) (месяц)

предоставленный в ________________________________(далее - заказчик).

(наименование учреждения)

1. Услуги, которые фактически оказывались подопечному в течение отчетного месяца (отметить галочкой):

покупка и доставка продуктов питания, предметов личной гигиены, лекарств, промышленных товаров
приготовление и подача горячего питания
мытье посуды
помощь в осуществлении гигиенических процедур, приеме лекарств
мелкий ремонт одежды
стирка и глажка белья и одежды
смена постельного белья
влажная уборка жилого помещения
проветривание жилого помещения
сопровождение вне дома
содействие в получении услуг от учреждений социального обслуживания, здравоохранения, коммунально-бытового обслуживания, связи и других организаций, оказывающих услуги населению
предоставление возможности смотреть телевизор
помощь в приеме лекарств
посещение Подопечного во время его нахождения на стационарном лечении в учреждениях здравоохранения
другие услуги (указать):

2. Количество календарных дней, в течение которых подопечный фактически проживал в приемной семье: _____дней.

3. Количество календарных дней, в течение которых подопечный не проживал в приемной семье в связи с нахождением на стационарном лечении в учреждении здравоохранения (указать характер заболевания и учреждение здравоохранения):___________________________________.

4. Количество календарных дней, в течение которых подопечный не проживал в приемной семье по другим причинам (указать причины):_____________________________________________________.

5. Услуги, оказанные приемной семье заказчиком (консультирование психолога, юриста, помощь в оформлении документов и другое):_________

____________________________________________________________________ ___________________________________________________________.

6. Трудности, возникшие в ходе оказания услуг по уходу за подопечным:___________________________________________________

_________________________________________________________________.

_____________________________ (Ф.И.О. Помощника)	________________________ (подпись)	___________________ (дата)
_____________________________ (Ф.И.О. Подопечного)	________________________ (подпись)	___________________ (дата)

Приложение 3
к договору от_________N___

Акт
приемки-сдачи услуг

Муниципальное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения" Ярославской области "________________________", именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице

(наименование учреждения)

директора _____________________, действующего на основании Устава, с

(Ф.И.О.)

одной стороны, гражданин(ка)__________________________, именуемый в

(Ф.И.О.)

дальнейшем "Помощник", с другой стороны, и гражданин(ка)_______________________________, именуемый в дальнейшем

(Ф.И.О.)

"Подопечный", с третьей стороны, вместе именуемые "Стороны", составили настоящий акт о нижеследующем:

1. В соответствии с договором об организации приемной семьи от "____" ___________ 20___ г. N______ (далее - Договор) Помощник в период _____ выполнил обязательства, указанные в договоре, а именно:

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

2. Оказанные услуги соответствуют (не соответствуют) требованиям договора: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

3. Недостатки оказанных услуг (выявлены/не выявлены) ___________

4. Результат оказанных услуг по договору: _______________________

_________________________________________________________________

5. Настоящий акт является основанием для выплаты Помощнику суммы в размере _______________________________________(руб.)

Настоящий акт составлен в трех экземплярах, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

Помощник: _________________ (Ф.И.О. подпись)

Заказчик: ____________________ (должность, Ф.И.О., подпись, М.П.)

Подопечный: _________________ (Ф.И.О. подпись)