Приложение 3. Заявка на участие в областном фестивале для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья "Я люблю этот мир"

Приложение 3
к Положению

Заявка
на участие в областном фестивале для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья "Я люблю этот мир"

Номинация _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Ф.И.О. участника, дата рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Домашний адрес (телефон) _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Ф.И.О. одного из родителей _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Паспортные данные одного из родителей несовершеннолетнего ребенка (серия, номер, где, когда выдан) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования одного из родителей _________________________________________________________________________ __

Увлечения ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Участие в других конкурсах _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Название и количество работ (для номинации "декоративно-прикладное творчество")

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Выражаю согласие с условиями проведения областного фестиваля для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья "Я люблю этот мир" (далее - фестиваль), в том числе с публикацией материалов о нашей семье, представленных для мероприятий, проводимых организаторами фестиваля. В порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _________

____________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи)