Приложение N 4. Шаблон заявления об оказании муниципальной функции

Приложение N 4
к административному регламенту
по исполнению муниципальной
функции "Контроль за представлением
обязательного экземпляра"

Шаблон заявления об оказании муниципальной функции

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество полностью)

(паспорт гражданина (при наличии) ______________ серия ______ N ___________,

дата выдачи "____"_________ _____ г., выданный ______________________________________

когда выдан _____________________, зарегистрированный (ная) по адресу ________________

____________________________________________________________________ ______________

и проживающий по адресу: _________________________________________________________

контактный телефон ___________, e-mail: ___________________ (при наличии)

прошу оказать мне муниципальную функцию (указать цель)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в установленном порядке.

Дата подачи заявления:

"____"_________ _____ г

Подпись получателя __________________

Дата принятии документов: "____"_________ _____ г

Ф.И.О. и подпись специалиста __________________________