Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению

Оператору муниципальной программы по поддержке молодых семей

_________________________________

(ф.и.о. заявителя)

Заявление

Я, _______________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) _________________________________________________ ,

выданный ____________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу),обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, а также персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:

1. _____________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

2. ______________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

3. _____________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

4. _____________________________________,

(Ф.И.О., родственные отношения)

при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Передача персональных данных государственному заказчику подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2