Приложение 1. Образец заявления

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 10 января 2013 г. N 47 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту

(с изменениями от 10 января 2013 г.)

Образец заявления

Штамп организации (для юридических лиц)

В муниципальное казенное учреждение "Контрольно-ревизионная

служба мэрии города Ярославля"

__________________________________________________

наименование заявителя

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________________

полное наименование, местонахождение, реквизиты,

__________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность руководителя -

__________________________________________________

для юридического лица),

__________________________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон

__________________________________________________

Прошу выдать ордер на производство земляных работ __________________

____________________________________________________________________ _____

(вид и место работ)

____________________________________________________________________ _____

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с ________________ по ________________.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки гарантирую.

Приложение:

1) рабочий чертеж (оригинал и копия) из состава проектной документации на строительство (реконструкцию, ремонт, прокладку) сетей инженерно-технического обеспечения, согласованный с необходимыми организациями;

2) календарный график производства работ.

Заявитель __________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись

фамилия, имя, отчество, должность

руководителя, печать (для юридических лиц)

"___"________________г.

Документы принял _______________________________________ _________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___"________________г.