Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 10 февраля 2014 г. N 03-30/65 "О формировании в 2014 году реестров платежных документов, подтверждающих оплату оказанной медицинской помощи"

Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 10 февраля 2014 г. N 03-30/65
"О формировании в 2014 году реестров платежных документов, подтверждающих оплату, оказанной медицинской помощи"

Руководителям страховых медицинских

организаций

Директорам филиалов

"ТФОМС Волгоградской области"

С целью обеспечения своевременной и полной оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями в 2014 году, за счет средств обязательного медицинского страхования, на выполнение Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2014 год, страховым медицинским организациям (далее - СМО) и филиалам "ТФОМС Волгоградской области" необходимо соблюдать следующий порядок.

Средства на авансирование оплаты медицинской помощи и завершение расчетов за отчетный период, указанный в платежных документах "ТФОМС Волгоградской области" (далее - ТФОМС), в первоочередном порядке следует направлять на оплату реестров счетов и счетов (далее - счета) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам:

- за проведение всех видов диспансеризации, профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения, медицинских осмотров несовершеннолетних вне зависимости от отчетного периода;

- за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в отчетном периоде.

Оплате подлежат счета за отчетный период, зарегистрированные в "ТФОМС Волгоградской области" в отчетном периоде, а также в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. При этом должны быть учтены результаты экспертных действий, влияющие на сумму оплаты за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с актами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленные в ТФОМС в виде реестров актов контроля и имеющие дату регистрации, предшествующую дате окончательного расчета по платежному документу ТФОМС.

В случае превышения суммы полученных средств (на авансирование и завершение расчетов) над суммой оказанной медицинской помощи за отчетный период по счетам, подлежащим оплате, производится оплата задолженности за оказанную медицинскую помощь в 2014 году, начиная с января и далее до отчетного периода. После оплаты задолженности за оказанную медицинскую помощь текущего года в полном объеме, оплате подлежит задолженность за оказанную медицинскую помощь прошлого года.

Обращаем Ваше внимание, что при реализации вышеописанной технологии, оплата счетов за проведение всех видов диспансеризации, профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения, медицинских осмотров несовершеннолетних производится в полном объеме вне зависимости от отчетного периода.

СМО, в соответствии с "Соглашением об информационном взаимодействии в системе ОМС Волгоградской области при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи" и вышеизложенным порядком формируют реестры платежных документов (далее - РПД). РПД формируются при наличии счетов за оказанную медицинскую помощь отчетного периода, которые подлежат оплате, но не позднее четырех рабочих дней, после получения средств окончательного расчета от ТФОМС и направляются СМО в медицинские организации через ТФОМС.

Например:

В СМО поступили средства для финансирования медицинской организации:

на авансирование оплаты медицинской помощи за май в сумме 300 тыс. рублей;

на завершение расчетов за май в сумме 1000 тыс. рублей (из платежного документа ТФОМС от 11.06.2014).

Медицинской организацией оказано медицинской помощи за май и соответственно зарегистрировано счетов по 06.06.2014 в сумме 930 тыс. рублей, по указанным счетам СМО произведены экспертные действия и представлены в ТФОМС реестры актов контроля с датой их регистрации по 10.06.2014, по которым с оплаты счетов удержано 10 тыс. рублей. Следовательно, оплате подлежат счета за оказанную медицинскую помощь в мае на сумму 920 тыс. рублей.

Кроме того, перед медицинской организацией имеется задолженность за оказанную медицинскую помощь:

в декабре 2013 г. на сумму 500 тыс. рублей;

в январе 2014 г. на сумму 100 тыс. рублей;

в марте 2014 г. на сумму 50 тыс. рублей;

в апреле 2014 г. на сумму 20 тыс. рублей.

СМО формирует РПД, которые предоставляются (регистрируются) в ТФОМС по 18.06.2014 и содержат счета за оказанную медицинскую помощь:

в мае 2014 г. на сумму 920 тыс. рублей;

в январе 2014 г. на сумму 100 тыс. рублей;

в марте 2014 г. на сумму 50 тыс. рублей;

в апреле 2014 г. на сумму 20 тыс. рублей;

в декабре 2013 г. на сумму 210 тыс. рублей.

Пример не содержит данных о диспансеризации всех видов, профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения и медицинских осмотров несовершеннолетних, которые оплачиваются в первоочередном порядке, в полном объеме, независимо от отчетного периода.

Аналогичным образом оплачиваются счета за оказанную медицинскую помощь из средств нормированного страхового запаса. Отчетный период оказания медицинской помощи, которая оплачивается средствами нормированного страхового запаса, зависит от даты поступления средств в СМО, и соответствует периоду последнего окончательного расчета.

Например:

Средства окончательного расчета за январь поступили в СМО 12.02.2014. Средства нормированного страхового запаса - 27.02.2014, следовательно, из средств нормированного страхового запаса в первую очередь оплачивается медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями в январе (отчетный период - январь). При превышении средств нормированного страхового запаса над оказанной медицинской помощью за отчетный период, средства направляются на оплату задолженности предшествующих периодов по вышеуказанному порядку.

Исключением из вышеизложенного порядка является оплата счетов (формирование РПД) по запросу филиалов ТФОМС, связанных с подготовкой ответов следственным органам для проведения работы (действий) по возмещению расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

Директор

Т.В. Самарина