Приложение N 1. Методика оценки показателей деятельности СМО по итогам работы за год

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 7 марта 2014 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку выплаты вознаграждений

страховым медицинским организациям

за выполнение условий,

предусмотренных договорами

о финансовом обеспечении ОМС

Методика оценки показателей деятельности СМО по итогам работы за год

С изменениями и дополнениями от:

7 марта 2014 г.

Показатель в соответствии с приложением N 1 к договору о финансовом обеспечении ОМС	Используемые для расчета показатели	источник информации	Целевой показатель	Формула расчета	max балл	Критерии оценки показателя деятельности СМО (в баллах)
1	2	3		4	5	6
1. Отсутствие в деятельности СМО фактов нарушений законодательства по ОМС, и нарушений в использовании средств ОМС, своевременность предоставления отчетности СМО в установленном порядке в ТФОМС	Наличие или отсутствие фактов нарушений законодательства по ОМС и использования средств ОМС/наличие штрафов и их общая сумма за отчетный год в % соотношении к общей сумме средств на ведение дела по нормативу, установленному договором.	Отчет по форме N 10 (ОМС), отчет КР - ТФОМС, акты проверок СМО, претензии к СМО	Отсутствие фактов нарушений законодательства по ОМС и нарушений в использовании средств ОМС	, Где ДШС - доля штрафных санкций СумШС - сумма штрафных санкций к СМО за отчетный год, СумВД - сумма средств, полученная СМО на ведение дела в течение отчетного года,	40	40 баллов - отсутствие штрафов; 30 баллов - доля штрафов менее 5% 20 баллов - доля штрафов от 5% (включительно) до 10% 10 баллов - доля штрафов от 10% (включительно) до 15% 0 баллов - доля штрафов от 15% (включительно) и выше
2. Возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям)	общее количество пунктов выдачи полисов (далее - ПВП) СМО и обеспеченность ПВП курьерской доставкой	акты проверок СМО, информация СМО, отчет СМО согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243 (стр. 01)	Наличие возможности курьерской доставки полисов во всех ПВП	где Дкд - доля ПВП, где имеется возможность курьерской доставки полисов. ПВПкд - количество ПВП, где имеется курьерская доставка, ПВПсмо - общее количество ПВП в СМО	2	2 балла - наличие курьерской доставки полисов в 100% (включительно) ПВП 1 балл - наличие курьерской доставки полисов в 50% (включительно) и более (до 100%) ПВП 0 баллов - наличие курьерской доставки полисов в менее чем в 50% ПВП
3. Возможность беспрепятственного доступа в СМО лиц с ограниченными возможностями	общее количество пунктов выдачи полисов и обеспеченность ПВП возможностями доступа для лиц с ограниченными возможностями	акты проверок СМО, информация СМО, отчет СМО согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243 (стр. 01)	Наличие доступа для лиц с ограниченными возможностями	, где ПВПлов - ПВП с наличием возможности беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями, ПВПсмо - общее количество ПВП в СМО, Длов - доля ПВП с наличием возможности беспрепятственного доступа лиц с ограничен. возможностями.	2	2 балла - наличие возможности беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями в 100% (включительно) ПВП 1 балл - наличие возможности беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями в 50% (включительно) и более (до 100%) ПВП 0 баллов - наличие возможности беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями в менее чем 50% ПВП
4. Наличие представителей СМО в медицинских организациях	Количество медицинских организаций (далее - МО), в которых имеются представители СМО и общее количество МО, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договоры ОМС)	Отчет по форме N ПГ табл. 8.3г гр. 6, гр. 3, отчет СМО согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243 (стр. 16)	Наличие представителей СМО во всех МО, с которыми СМО заключены договоры ОМС	, где КолМОпред - количество МО, в которых имеются представители СМО, КолМОсмо - общее количество МО, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Обпред - обеспеченность представителями СМО в МО	4	4 балла - представители СМО имеются в 15% (включительно) и более МО, с которыми СМО заключены договоры ОМС 2 балла - представители СМО имеются в 5% (включительно) и до 15% МО, с которыми СМО заключены договоры ОМС 0 баллов - представители СМО имеются в менее чем 5% МО, с которыми СМО заключены договоры ОМС или представители СМО отсутствуют в МО, с которыми СМО заключены договоры ОМС
5. Возможность диалога с застрахованными лицами на сайте СМО (рубрика "вопрос-ответ")	Наличие/отсутствие возможности диалога на сайте	Акты проверок СМО	Обеспечение диалога с застрахованными лицами на сайте СМО	Имеется/отсутствует возможность диалога	3	3 балла - имеется возможность диалога 0 баллов - отсутствует возможность диалога
6. Наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа	Наличие/отсутствие круглосуточного многоканального телефона	Акты проверок СМО	Наличие круглосуточного многоканального телефона для диалога с застрахованными лицами	Имеется/отсутствует круглосуточный многоканальный телефон	3	3 балла - имеется круглосуточный телефон 0 баллов - отсутствует круглосуточный телефон
7. Изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в СМО при одновременном снижении их количества в ТФОМС, наличие обоснованных жалоб на действия СМО	Количество жалоб застрахованных в СМО и ТФОМС, соотношение их количества по сравнению с предыдущим годом, а также наличие обоснованных жалоб на действия СМО в ТФОМС	Информация СМО и ТФОМС, отчет по форме N ПГ таб. 1.2., стр. 14 гр. 14	Отсутствие обоснованных жалоб застрахованных лиц на действия СМО и увеличение количества жалоб в СМО при одновременном их снижении в ТФОМС по сравнению с предыдущим отчетным периодом Наличие/отсутствие обоснованных жалоб на действия СМО в ТФОМС	КолЖтф на СМО = 0 где КолЖсмо - количество письменных обоснованных жалоб в СМО за отчетный год, КолЖсмо1 - количество обоснованных письменных жалоб в СМО за предыдущий отчетному год, КолЗсмо - общее количество застрахованных лиц в СМО на 01 января отчетного года, КолЗсмо1 - общее количество застрахованных лиц в СМО на 01 января года, предыдущего отчетному, КолЖтф - количество обоснованных письменных жалоб в ТФОМС застрахованных СМО за отчетный год, КолЖтф1 - количество обоснованных письменных жалоб в ТФОМС застрахованных СМО за год, предыдущий отчетному, КолЖтф на СМО - количество обоснованных жалоб в ТФОМС на СМО	5 (1 + 2 + 2)	1 балл - уменьшение количества письменных жалоб в СМО и ТФОМС по сравнению с предыдущим годом 0 баллов - отсутствие уменьшения количества письменных жалоб в СМО и ТФОМС по сравнению с предыдущим годом 2 балла - увеличение количества жалоб в СМО при одновременном снижении их количества в ТФОМС 0 баллов - уменьшение количества жалоб в СМО при одновременном увеличении в ТФОМС по сравнению с предыдущим годом, уменьшение количества жалоб в СМО при одновременном снижении в ТФОМС или количество жалоб в СМО и ТФОМС не изменилось по сравнению с предыдущим годом 2 балла - отсутствие в ТФОМС обоснованных жалоб на действия СМО 0 баллов - наличие в ТФОМС обоснованных жалоб на действия СМО
8. Доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса территориального фонда в общем объеме финансирования СМО	Объем средств, выделенных из НСЗ ТФОМС, Общий объем финансирования СМО на оплату медицинских услуг (целевые средства ОМС)	Отчет по форме N 10 (ОМС)	Обеспечение устойчивости финансовой системы ОМС Волгоградской области	, где НСЗсмо - расход в СМО НСЗ ТФОМС, ФинСМО - общая сумма финансирования СМО по ОМС, ДНСЗсмо - доля расхода страховой компанией НСЗ	6	6 баллов - доля выделенных средств составляет менее 5% 4 балла - доля выделенных средств составляет от 5% (включительно) до 6% 2 балла - доля выделенных средств составляет от 6% (включительно) до 7% 0 баллов - доля выделенных средств составляет от 7% (включительно) и выше
9. Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке	Доля удовлетворенных СМО претензий и судебных исков на 10000 застрахованных лиц	Отчет по форме N ПГ таб. 2.1 стр. 2, таб. 2.2 стр. 3	Удовлетворение 100% обоснованных претензий в досудебном порядке Удовлетворение 100% исков в судебном порядке	где ДДобр - доля обращений, удовлетворенных в досудебном порядке КолДобр - количество обращений, удовлетворенных в досудебном порядке КолЗсмо - общее кол-во застрахованных лиц в СМО на 01 января отчетного года, ДИсуд - доля удовлетворенных судебных исков КолИсуд - количество удовлетворенных судебных исков	9 (5 + 4)	5 баллов - доля обращений, удовлетворенных в досудебном порядке выше (или равно) среднего показателя по Волгоградской области.* 3 балла - доля обращений, удовлетворенных в досудебном порядке ниже среднего показателя по Волгоградской области 0 баллов - отсутствуют обращения, удовлетворенные в досудебном порядке 4 балла - кол-во удовлетворенных судебных исков выше (или равно) среднего показателя по Волгоградской области 2 балла - количество удовлетворенных судебных исков ниже среднего показателя по Волгоградской области 0 баллов - отсутствие удовлетворенных судебных исков
10. Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев	Выполнение объемов плановых медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) (по амбулаторно-поликлинич. медицинской помощи (АПП), стационарной медицинской помощи (КСС), медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (СЗП), скорой медицинской помощи (СМП). Количество страховых случаев, принятых к оплате за оказанную медицинскую помощь	Отчет по форме N ПГ таб. 3.3 стр. 2 гр. 3-5.1 табл. 3.1 стр. 4 гр. 3-5.1	Выполнение нормативных объемов плановой МЭЭ (по КСС, СЗП, АПП, СМП) от количества принятых к оплате страховых случаев	** Где КолМЭЭ - количество плановых МЭЭ, КолСсмо - количество страховых случаев, принятых к оплате СМО за оказанную медицинскую помощь Дмээ - доля (процент) выполнения норматива по МЭЭ	4	1 балл за каждый вид медицинской помощи - выполнение норматива по плановым МЭЭ 0 баллов - норматив по плановым МЭЭ не выполнен Норматив ДМЭЭ ксс - 8% ДМЭЭ сзп - 8% ДМЭЭ апп - 0,8% ДМЭЭ смп - 3%
11. Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев	Выполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (по АПП, КСС, СЗП, СМП) Количество страховых случаев, принятых к оплате за оказанную медицинскую помощь	Отчет по форме N ПГ Таб. 3.6 стр. 2 гр. 3-6 табл. 3.1 стр. 4 гр. 3-6	Выполнение нормативных объемов плановой ЭКМП (по КСС, СЗП, АПП, СМП) от количества принятых к оплате страховых случаев	**, Где КолЭКМПпл - количество плановых ЭКМП, КолСсмо - количество страховых случаев, принятых к оплате СМО за оказанную медицинскую помощь, Дэкмп/N - доля (процент) выполнения норматива по ЭКМП	4	1 балл за каждый вид медицинской помощи - выполнение норматива по плановым ЭКМП 0 баллов - норматив по плановым ЭКМП не выполнен Норматив ДЭКМП ксс - 5% ДЭКМП сзп - 3% ДЭКМП апп - 0,5% ДЭКМП смп - 1,5%
12. Доля ЭКМП в общем объеме проведенных экспертиз	Доля ЭКМП от общего количества экспертиз, проведенных СМО (плановых и целевых МЭЭ и ЭКМП)	стр. 03, 05 отчета СМО (согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243)	Достижение доли плановых и целевых ЭКМП от общего кол-ва проведенных плановых и целевых экспертиз в размере не менее 25%	где КолЭКМП - общее кол-во ЭКМП (план. + целевые) КолЭсмо - общее кол-во экспертиз, проведенных СМО (плановые + целевые МЭЭ и ЭКМП), Дэкмп - доля (процент) ЭКМП от общего количества экспертиз	2	2 балла - доля ЭКМП в общем объеме проведенных экспертиз составляет 40% (включительно) и выше 1 балл - доля ЭКМП в общем объеме проведенных экспертиз составляет от 25% (включительно) до 40% 0 баллов - доля ЭКМП в общем объеме проведенных экспертиз менее 25%
13. Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам ЭКМП	Количество нарушений по результатам плановых и целевых ЭКМП по видам медицинской помощи (АПП, КСС, СЗП, СМП), общее кол-во ЭКМП	Отчет по форме N ПГ табл. 3.6 стр. 2.1 гр. 6 стр. 2 гр. 6 табл. 3.7, стр. 2.1 гр. 6 стр. 2 гр. 6	Выявление нарушений при проведении экспертиз	Где ДНэкмп - доля нарушений по результатам ЭКМП КолДефэкмп - количество дефектов, выявленных при ЭКМП, КолЭКМП - общее количество ЭКМП в отчетном году (плановые + целевые)	12 (2 + 4 + 3 + 3)	По видам медицинской помощи: AПП (амбулаторно-поликлин. МП): 2 балла - доля нарушений по результатам ЭКМП выше или равна среднему показателю по Волгоградской области* 1 балл - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области не более, чем на 10% 0 баллов - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области более, чем на 10% КСС (круглосуточный стационар): 4 балла - доля нарушений по результатам ЭКМП выше или равна среднему показателю по Волгоградской области 2 балла - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области не более чем на 10% 0 баллов - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области более чем на 10% СЗП (стационарозамещающая МП): 3 балла - доля нарушений по результатам ЭКМП выше или равна среднему показателю по Волгоградской области 2 балла - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области не более чем на 10% 0 баллов - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области более чем на 10% СМП (скорая МП): 3 балла - доля нарушений по результатам ЭКМП выше или равна среднему показателю по Волгоградской области 2 балла - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области не более чем на 10% 0 баллов - доля нарушений ниже среднего показателя по Волгоградской области более чем на 10%
14. Доля тематических экспертиз oт общего числа экспертиз.	Количество тематических экспертиз МЭЭ и ЭКМП Общее количество экспертиз в СМО (плановых и целевых МЭЭ + ЭКМП)	стр. 07 отчета СМО согласно прил. 2 к приказу ФОМС N 243 Отчет по форме N ПГ табл. 3.3 стр. 2 гр. 6 и табл. 3.6 стр. 2 гр. 6	Достижение доли тематических экспертиз от общего числа плановых МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО в размере 20% и выше	Где ДТ - доля тематических МЭЭ и ЭКМП, КолТ - кол-во тематических МЭЭ и ЭКМП, КолЭсмо - общее кол-во проведенных СМО МЭЭ и ЭКМП	4	4 балла - доля тематических экспертиз от 20% (включительно) и выше 2 балла - доля тематических экспертиз от 10% до 20% 0 баллов - доля тематических экспертиз менее 10%
Всего баллов					100

ГАРАНТ:

По-видимому, в графе 3 строки 2 настоящей таблицы и далее по тексту допущены опечатки, дату названного приказа Федерального фонда ОМС следует читать как 26 декабря 2011 г.

* Средний показатель по Волгоградской области определяется как среднеарифметическое значение, исходя из представленных за отчетный период в ТФОМС данных всех СМО

** рассчитывается отдельно по каждому виду медицинской помощи (АПП, КСС, СЗП, СМП)