Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 30 мая 2014 г. N 1359 "Об организации учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях государственными учреждениями здравоохранения Волгоградской области"
- Приложение 1. Рекомендуемая форма журнала учета лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
Приложение 1. Рекомендуемая форма журнала учета лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 30.05.14 N 1359
Рекомендуемая форма журнала учета лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
Титульный лист
/----------------------------------------------------------------------
|/---------------------------------------------------------------\|
|| || |
|| || |
|| || |
|| || |
|| ЖУРНАЛ || |
|| учета пострадавших в дорожно-транспортных || |
|| происшествиях ||
|| || 9 см
|| ||
|| ------------------------------------------------------- || |
|| (наименование медицинской организации) || |
|| || |
|| || |
|| || |
|| || |
|\---------------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------+----
| |
|--------------------------- 14 см -----------------------------|
|
N |
Ф.И.О. пострадавшего в ДТП |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес места жительства, контактный номер телефона |
Дата и время обращения в медицинское учреждение (доставки, кем доставлен) |
Диагноз, код по МКБ-10 |
Место и время ДТП |
Категория пострадавшего (водитель, пассажир, пешеход) |
Дата и время госпитализации пострадавшего, куда (отделение) |
Количество дней проведенных в стационаре |
Амбулаторное лечение с __ по __ |
Дата и время передачи оперативной информации в ГУВД |
Летальные исходы |
||
|
кому |
кем |
в течение первых 7 суток |
в течение 30 суток |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|