Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 30 мая 2014 г. N 1359 "Об организации учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях государственными учреждениями здравоохранения Волгоградской области"
- Приложение 2. Рекомендуемая форма "Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"
Приложение 2. Рекомендуемая форма "Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 30.05.2014 N 1359
Рекомендуемая форма
"Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"
Лицевая сторона
|
Наименование медицинской организации
|
|
|
1 |
|
карты вызова |
|
|
|
|
|
/ |
|
|
|
2 |
|
Принадлежность бригады |
|
2.1. |
|
СМП |
|
3 |
|
Бригада |
|
2.2. |
|
ТЦМК |
||
|
|
3.1. |
|
фельдшерская |
|
|
|
|
|
|
|
3.2. |
|
врачебная |
|
|
3.3. |
|
специализированная |
|
4 |
|
Дата и время получения травмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
Дата и время получения вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Дата и время прибытия бригады на место ДТП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
Дата и время начала оказания помощи пострадавшему на месте ДТП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
Время оказания помощи пострадавшему на месте ДТП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
Дата и время начала медицинской эвакуации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
Дата и время доставки больного в медицинскую организацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
ФИО пострадавшего |
11.1. |
|
Известно |
|
|
(вписать ФИО) |
|
|
|
|
11.2. |
|
|
|
|
12 |
|
Пол |
М |
Ж |
|
|
12.1. |
|
Неизвестно |
|
13 |
|
Возраст |
13.1. |
|
Год рождения |
|
13.2. |
|
Полных лет |
|
14 |
|
Категория участника ДТП |
15 |
|
Кем оказана первая помощь |
|
|
|
14.1. |
|
Водитель |
15.1. |
|
водителем |
15.5. |
|
Прочими |
|
|
14.2. |
|
Пассажир |
15.2. |
|
сотрудником ГИБДД |
|
|
14.3. |
|
Пешеход |
15.3. |
|
сотрудником МЧС |
|
|
14.4. |
|
Неизвестно |
15.4. |
|
Сотрудником СМП/ТЦМК |
Обратная сторона
|
16 |
|
Характеристики травмы |
|
|
16.1. |
|
Закрытая |
16.3. |
|
Одиночная |
16.5. |
|
Изолированная |
|
|
16.2. |
|
Окрытая |
16.4. |
|
Множественная |
16.6. |
|
Сочетанная |
|
|
|
|
|
|
|
|
16.7. |
|
Комбинированная |
|
17 |
|
Вид травмы |
18 |
|
Область повреждения |
|
|
|
17.1. |
|
Рана мягких тканей |
18.1. |
|
Голова |
|
|
17.2. |
|
Ушиб мягких тканей |
18.2. |
|
Шея |
|
|
17,3. |
|
Вывих, растяжение |
18.3. |
|
Грудь |
|
|
17.4. |
|
Перелом |
18.4. |
|
Живот |
|
|
17.5. |
|
ЧМТ |
18.5. |
|
Таз |
|
|
17.6. |
|
Повреждение внутр. органов |
18.6. |
|
Верхняя конечность |
|
|
17.7. |
|
Ожог |
18.7. |
|
Нижняя конечность |
|
|
17.8. |
|
Отморожение |
18.8. |
|
Позвоночник |
|
|
17.9 |
|
Отрав. вещество |
18.9. |
|
Неуточненная |
|
|
17.10. |
|
Облучение |
|
|
|
|
|
17.11. |
|
Иное |
|
|
|
|
19 |
|
Состояние пострадавшего |
20 |
|
Результат вызова |
|
|
19.1. |
|
Удовлетворительное |
20.1. |
|
В помощи не нуждается |
|
|
19.2. |
|
Средней тяжести |
20.2. |
|
Помощь оказана на месте ДТП |
|
|
19.3. |
|
Тяжелое |
20.3. |
|
Оставлен на месте ДТП |
|
|
19.4. |
|
Крайне тяжелое |
20.4. |
|
Доставлен в травмпункт |
|
|
|
|
|
20.5. |
|
Доставлен в ФАП |
|
|
|
|
|
20.6. |
|
Госпитализирован в мед. организацию |
|
|
|
|
|
20.7. |
|
Смерть на месте ДТП до прибытия бригады СМП |
|
|
|
|
|
20.8. |
|
Смерть на месте ДТП при бригаде СМП |
|
|
|
|
|
20.9. |
|
Смерть во время медицинской эвакуации |
|
21 |
|
Диагноз: |
|
|
|
Код по МКБ-Х __________ |
|
ФИО ответственного по бригаде ____________ |
Подпись ______________ |
Примечание: заполнение производится путем зачеркивания нужного пункта. В пустые ячейки и в специально отведенные места вписывается от руки.