Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
или патронаж над определенной
категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные
в установленном законом
порядке недееспособными)"
|
В Отдел по образованию, опеки и попечительства администрации Чернышковского муниципального района |
|
от |
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, |
|
|||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
|||||||||
Гражданство |
|
Документ, удостоверяющий личность: |
|
|||||||
| ||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||
место жительства |
|
|||||||||
|
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) |
|||||||||
место пребывания |
|
|||||||||
|
(адрес места фактического проживания) |
|||||||||
| ||||||||||
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
|||||||||
| ||||||||||
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
|||||||||
| ||||||||||
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) |
|
||||||||
| ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | ||||||||||
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
|||||||||
| ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) | ||||||||||
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. | ||||||||||
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: |
|
|||||||||
|
(указывается наличие у гражданина
|
|||||||||
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
| ||||||||||
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) | ||||||||||
Я, |
|
|
||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
|||||||||
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||
|
|
|||||||||
(подпись, дата) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.