Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 29 октября 2014 г. N 2831 "Об организации работы по оказанию медицинской помощи населению Волгоградской области, направленной на профилактику табакокурения и отказ от потребления табака" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Отчетная форма "Деятельность кабинета медицинской помощи при отказе от курения"
Приложение 2. Отчетная форма "Деятельность кабинета медицинской помощи при отказе от курения"
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 29.10.2014 N 2831
Отчетная форма
"Деятельность кабинета медицинской помощи при отказе от курения"
1. Штаты кабинета медицинской помощи при отказе от курения
|
Наименование |
N строки |
Число должностей |
Число физических лиц на занятых должностях |
Наличие квалификационной категории |
||||
|
штатные |
занятые |
|||||||
|
основные работники |
совместители |
высшая |
I |
II |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Врачи - всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе руководители |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из числа врачей (стр. 01) прошли тематическое усовершенствование по профилактике основных неинфекционных заболеваний - всего |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе руководители |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Средний медицинский персонал |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочий персонал |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по КОК |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
2. Оборудование кабинета медицинской помощи при отказе от курения
|
Наименование оборудования |
N строки |
Количество единиц |
|
1 |
2 |
3 |
|
персональный компьютер |
01 |
|
|
принтер |
02 |
|
|
спирометр |
03 |
|
|
СО-анализатор |
04 |
|
|
Другое* |
05 |
|
* Указываем только оборудование кабинета с расшифровкой (телевизор, видеоплеер, весы, ростомер, кардиотренажер, электрокардиограф и др.)
3. Контингент обратившихся в кабинет медицинской помощи при отказе от курения
|
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
из них первично |
из них повторно |
Количество проведенных консультаций |
Число лиц отказавшихся от курения |
|||||||||||||||||||
|
в том числе |
в том числе |
||||||||||||||||||||||||
|
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
назначено лечение, чел. |
всего |
в том числе |
|||||||||||||||||||
|
18-20 лет |
21-28 лет |
39-60 лет |
более 60 лет |
18-20 лет |
21-28 лет |
39-60 лет |
более 60 лет |
18-20 лет |
21-28 лет |
39-60 лет |
более 60 лет |
18-20 лет |
21-28 лет |
39-60 лет |
более 60 лет |
всего |
краткое |
углубленное |
муж. |
жен. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Обратившихся в КОК - всего, в том числе |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
самостоятельно |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
направленные из стационаров после острого заболевания |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
направленные врачом, ответственным за проведение диспансеризации работающих граждан с I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) группами состояния здоровья |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность руководителя организации |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
Должность лица, ответственного за составление формы |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
|
|
|
|
Дата составления документа "__" _____ 20__ г. | |||