Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу плазмы, крови, в том числе редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 17.12.2014 N 3348

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу плазмы, крови, в том числе редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате*

	Руководителю
	(наименование медицинской организации)
	(Ф.И.О. руководителя)
	от
		(Ф.И.О.)
					,
	дата рождения				,
			(дата, месяц, год)
	Адрес места жительства
	паспорт
	выдан
	(кем, когда)
	контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить мне дополнительную денежную выплату в соответствии с постановлением Администрации Волгоградской области от 08.12.2014 N 78-п "Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат донорам крови и ее компонентов в медицинских организациях Волгоградской области" в связи со сдачей:

Вид донации	Дата донации	Наименование учреждения, где производилась донация
Кровь
в том числе: редкая группа крови
Плазма
Клетки крови

"		"		20		г.
								(подпись)

Я,		,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (получение) персональных данных, связанных с получением мною единовременной денежной выплаты.

"		"		20		г.
								(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.

"		"		20		г.
								(подпись)

______________________________

* Единовременная денежная выплата за сдачу плазмы, крови, в том числе редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате предоставляется один раз в год.