Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 26 декабря 2014 г. N 12-20-861 "О формировании Реестров сведений (счетов) при использовании способа оплаты медицинской помощи за законченный случай госпитализации, входящий в клинико-статистическую группу в условиях стационара и дневного стационара (стационара на дому) в 2015 году"

Руководителям медицинских организаций

Директорам филиалов

"ТФОМС Волгоградской области"

Руководителям СМО

Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" доводит до Вашего сведения следующую информацию.

Оплата стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной в 2015 году, будет производиться за законченный случай госпитализации, входящий в клинико-статистическую группу (КСГ).

Законченный случай госпитализации - это оказание пациенту в одной медицинской организации стационарной медицинской помощи от момента поступления в стационар (или дневной стационар, стационар на дому) до момента выбытия, включая пребывание в одном или нескольких профильных отделениях и все оперативные вмешательства и иные медицинские технологии, выполненные в течение этого времени.

Отнесение законченного случая госпитализации к конкретной КСГ осуществляется на основании "Инструкции по группировке случаев госпитализации в клинико-статистические группы в условиях стационара, дневного стационара и стационара на дому на территории Волгоградской области с 01.01.2015".

В целях корректного оформления случаев оказания медицинской помощи, оплачиваемых за законченный случай госпитализации, входящий в клинико-статистическую группу, имеющим дату окончания лечения с 01.01.2015, а также обеспечения достоверности учета фактически выполненных койко-дней стационарной медицинской помощи (пациенто-дней в условиях дневного стационара) медицинской организации необходимо при формировании файла Реестра случаев (впоследствии - Реестров счетов) обязательно выполнять ряд условий заполнения полей разделов.

I. Случаи оказания медицинской помощи в условиях стационара

В разделе "Сведения о случае":

- в поле "Условия оказания медицинской помощи" указывается "1" - стационарные;

- в поле "Вид помощи" указывается "31" - специализированная медицинская помощь;

- в поле "Профиль" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий профилю отделения (койки), в котором установлен диагноз основной, на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н, и должен соответствовать профилю оказанной медицинской помощи, указанному в одном из разделов "Сведения об услуге";

- поле "Дата начала лечения" заполняется в соответствии с пунктом 20 "Дата поступления в приемное отделение" статистической формы 066/у-02;

- поле "Дата окончания лечения" заполняется в соответствии с пунктом 22 "Дата выписки (смерти)" статистической формы 066/у-02;

- в поле "Диагноз основной" указывается Код МКБ, соответствующий Основному заболеванию из пункта 29 "Диагноз стационара (при выписке)" статистической формы 066/у-02, и должен соответствовать диагнозу, указанному в одном из разделов "Сведения об услуге" (в этом же разделе "Сведения об услуге" профиль медицинской помощи должен соответствовать профилю медицинской помощи, указанному в разделе "Сведения о случае");

- поле "Диагноз сопутствующего заболевания" заполняется в обязательном порядке в случае отнесения к КСГ, требующей в качестве дополнительного критерия код сопутствующего диагноза - указывается Код МКБ, соответствующий Сопутствующему заболеванию из пункта 29 "Диагноз стационара (при выписке)" статистической формы 066/у-02;

- поле "Диагноз осложнения заболевания" заполняется в обязательном порядке в случае отнесения к КСГ, требующей в качестве дополнительного критерия код диагноза осложнения заболевания - указывается Код МКБ, соответствующий Осложнению из пункта 29 "Диагноз стационара (при выписке)" статистической формы 066/у-02;

- поле "Код МЭС" заполняется в соответствии с Классификатором клинико-статистических групп (КСГ) (будет предоставлен дополнительно);

- поле "Результат обращения (госпитализации)" заполняется в соответствии с пунктом 24.1 "Результат госпитализации" статистической формы 066/у-02;

- поле "Исход заболевания" заполняется в соответствии с пунктом 24 "Исход госпитализации" статистической формы 066/у-02;

- в поле "Специальность лечащего врача" указывается специальность врача, установившего диагноз основной, и должна соответствовать специальности медработника, указанной в одном из разделов "Сведения об услуге" (в этом же разделе "Сведения об услуге" профиль медицинской помощи и диагноз должны соответствовать профилю медицинской помощи и диагнозу, указанным в разделе "Сведения о случае");

- в поле "Код способа оплаты медицинской помощи" указывается "33" - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний) в стационарных условиях;

- в поле "Количество единиц оплаты медицинской помощи" указывается "1";

- поле "Тариф" заполняется в соответствии со Справочником тарифов (будет предоставлен дополнительно).

Заполнение раздела "Сведения об услуге" является обязательным.

Пребывание пациента в одном профильном отделении стационара описывается в одном разделе "Сведения об услуге". Информация о проведенном оперативном вмешательстве (или иной медицинской технологии, влияющей на группировку) передается также с помощью раздела "Сведения об услуге". В одном разделе "Сведения об услуге" передается информация о пребывании пациента в одном профильном отделении стационара или информация о проведенном оперативном вмешательстве (или иной медицинской технологии, влияющей на группировку).

Информация о фактическом количестве койко-дней заполняется в соответствии с пунктом 26 "Движение пациента по отделениям" статистической формы 066/у-02, при этом:

- в поле "Профиль оказанной медицинской помощи" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий Профилю коек (графа 3 пункта 26 статистической формы 066/у-02), на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н;

- поля "Дата начала оказания услуги" и "Дата окончания оказания услуги" заполняются в соответствии с Датой поступления и Датой выписки, перевода (графы 5 и 6 пункта 26 статистической формы 066/у-02). Дата начала оказания первой услуги должна совпадать с датой начала лечения; дата начала оказания последующей услуги должна совпадать с датой окончания оказания предыдущей услуги; дата окончания последней услуги должна совпадать с датой окончания лечения;

- поле "Диагноз" заполняется в соответствии с Кодом диагноза по МКБ (графа 7 пункта 26 статистической формы 066/у-02);

- в поле "Код услуги" указывается 1.11.1 - койко-день для учета объемов оказанной помощи в стационаре (для случаев медицинской реабилитации в условиях стационара -1.11.2);

- в поле "Количество оказанных услуг" проставляется количество койко-дней, рассчитанное как разность между датой окончания оказания услуги и датой начала оказания услуги; если дата начала и окончания оказания услуги совпадают, то количество койко-дней принимается равным единице;

- в поле "Тариф" указывается "0";

- в поле "Специальность медработника, выполнившего услугу" указывается специальность лечащего врача.

Количество разделов "Сведения об услуге" с кодом 1.11.1 (1.11.2) в случае госпитализации в круглосуточном стационаре должно соответствовать количеству заполненных строк пункта 26 "Движение пациента по отделениям" статистической формы 066/у-02.

Количество койко-дней в случае госпитализации в условиях стационара рассчитывается как сумма койко-дней, указанных в поле "Количество оказанных услуг" по каждой услуге, и должно быть равно разности между датой окончания лечения и датой начала лечения, указанными в разделе "Сведения о случае" (если дата начала лечения совпадает с датой окончания лечения, то количество койко-дней в случае должно быть равно 1).

В случае проведения хирургических операций или иных медицинских технологий, влияющих на группировку (далее - медуслуги), информация о проведенных операциях обязательно отражается в разделе "Сведения об услуге" и заполняется в соответствии с пунктом 27 "Хирургические операции" статистической формы 066/у-02:

- в поле "Профиль оказанной медицинской помощи" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий профилю отделения, в котором проведена операция, на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н;

- в поле "Диагноз" указывается диагноз, по поводу которого проведена операция;

- в поле "Код услуги" указывается код медуслуги Номенклатуры медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 794н (графа 6 пункта 27 статистической формы 066/у-02);

- в поле "Количество оказанных услуг" указывается количество проведенных операций (иных медуслуг);

- в поле "Тариф" указывается "0";

- в поле "Специальность медработника, выполнившего услугу" указывается специальность врача, выполнившего операцию (иную медуслугу).

Количество разделов "Сведения об услуге" с кодами медуслуг по Номенклатуре в случае госпитализации должно соответствовать количеству наименований проведенных операций или иных медицинских технологий.

Информация о профиле медицинской помощи, диагнозе и специальности медработника, указанная в разделе "Сведения о случае", должна соответствовать значениям в этих же полях одного из разделов "Сведения об услуге".

II. Случаи оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (стационара на дому)

В разделе "Сведения о случае":

- в поле "Условия оказания медицинской помощи" указывается "2" - дневной стационар;

- в поле "Вид помощи" указывается "31" - специализированная медицинская помощь, или "13" - первичная специализированная медико-санитарная помощь, или "12" - первичная врачебная медико-санитарная помощь;

- в поле "Профиль" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий профилю отделения (койки) дневного стационара или стационара на дому, в котором установлен диагноз основной, на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н, и должен соответствовать профилю оказанной медицинской помощи, указанному в одном из разделов "Сведения об услуге";

- поле "Дата начала лечения" заполняется в соответствии с пунктом 20 "Дата поступления в приемное отделение" статистической формы 066/у-02;

- поле "Дата окончания лечения" заполняется в соответствии с пунктом 22 "Дата выписки (смерти)" статистической формы 066/у-02;

- в поле "Диагноз основной" указывается Код МКБ, соответствующий Основному заболеванию из пункта 29 "Диагноз стационара (при выписке)" статистической формы 066/у-02, и должен соответствовать диагнозу, указанному в одном из разделов "Сведения об услуге" (в этом же разделе "Сведения об услуге" профиль медицинской помощи должен соответствовать профилю медицинской помощи, указанному в разделе "Сведения о случае");

- поле "Диагноз сопутствующего заболевания" заполняется в обязательном порядке в случае отнесения к КСГ, требующей в качестве дополнительного критерия код сопутствующего диагноза - указывается Код МКБ, соответствующий Сопутствующему заболеванию из пункта 29 "Диагноз стационара (при выписке)" статистической формы 066/у-02;

- поле "Код МЭС" заполняется в соответствии с Классификатором КСГ (будет предоставлен дополнительно);

- поле "Результат обращения (госпитализации)" заполняется в соответствии с пунктом 24.1 "Результат госпитализации" статистической формы 066/у-02;

- поле "Исход заболевания" заполняется в соответствии с пунктом 24 "Исход госпитализации" статистической формы 066/у-02;

- в поле "Специальность лечащего врача" указывается специальность врача, установившего диагноз основной, и должна соответствовать специальности медработника, указанной в одном из разделов "Сведения об услуге" (в этом же разделе "Сведения об услуге" профиль медицинской помощи и диагноз должны соответствовать профилю медицинской помощи и диагнозу, указанным в разделе "Сведения о случае");

- в поле "Код способа оплаты медицинской помощи" указывается "43" - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний) в дневном стационаре;

- в поле "Количество единиц оплаты медицинской помощи" указывается "1";

- поле "Тариф" заполняется в соответствии со Справочником тарифов (будет предоставлен дополнительно).

Заполнение раздела "Сведения об услуге" является обязательным.

Пребывание пациента в одном профильном отделении дневного стационара описывается в одном разделе "Сведения об услуге". Информация о проведенном оперативном вмешательстве (или иной медицинской технологии, влияющей на группировку) передается также с помощью раздела "Сведения об услуге". В одном разделе "Сведения об услуге" передается информация о пребывании пациента в одном профильном отделении дневного стационара или информация о проведенном оперативном вмешательстве (или иной медицинской технологии, влияющей на группировку).

Информация о фактическом количестве пациенто-дней заполняется в соответствии с пунктом 26 "Движение пациента по отделениям" статистической формы 066/у-02, при этом:

- в поле "Профиль оказанной медицинской помощи" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий Профилю коек (графа 3 пункта 26 статистической формы 066/у-02), на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н;

- поля "Дата начала оказания услуги" и "Дата окончания оказания услуги" заполняются в соответствии с Датой поступления и Датой выписки, перевода (графы 5 и 6 пункта 26 статистической формы 066/у-02). Дата начала оказания первой услуги должна совпадать с датой начала лечения; дата окончания последней услуги должна совпадать с датой окончания лечения;

- поле "Диагноз" заполняется в соответствии с Кодом диагноза по МКБ (графа 7 пункта 26 статистической формы 066/у-02);

- в поле "Код услуги" указывается соответствующий код услуги из группы 55.1.* - пациенто-день для учета объемов оказанной помощи в дневном стационаре (стационаре на дому);

- в поле "Количество оказанных услуг" проставляется количество фактических пациенто-дней; если дата начала и окончания оказания услуги совпадают, то количество пациенто-дней принимается равным единице;

- в поле "Тариф" указывается "0";

- в поле "Специальность медработника, выполнившего услугу" указывается специальность лечащего врача.

Количество разделов "Сведения об услуге" с кодом 55.1.* в случае госпитализации в дневном стационаре должно соответствовать количеству заполненных строк пункта 26 "Движение пациента по отделениям" статистической формы 066/у-02.

Количество пациенто-дней в случае госпитализации в условиях дневного стационара рассчитывается как сумма пациенто-дней, указанных в поле "Количество оказанных услуг" по каждой услуге (если дата начала лечения совпадает с датой окончания лечения, то количество пациенто-дней в случае должно быть равно 1).

В случае проведения хирургических операций или иных медицинских технологий, влияющих на группировку (далее - медуслуги), информация о проведенных операциях обязательно отражается в разделе "Сведения об услуге" и заполняется в соответствии с пунктом 27 "Хирургические операции" статистической формы 066/у-02:

- в поле "Профиль оказанной медицинской помощи" указывается профиль медицинской помощи, соответствующий профилю отделения, в котором проведена операция, на основании Номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 555н;

- в поле "Диагноз" указывается диагноз, по поводу которого проведена операция;

- в поле "Код услуги" указывается код медуслуги Номенклатуры медицинских услуг (графа 6 пункта 27 статистической формы 066/у-02);

- в поле "Количество оказанных услуг" указывается количество проведенных операций;

- в поле "Тариф" указывается "0";

- в поле "Специальность медработника, выполнившего услугу" указывается специальность врача, выполнившего операцию.

Количество разделов "Сведения об услуге" с кодами медуслуг по Номенклатуре в случае госпитализации должно соответствовать количеству наименований проведенных операций или иных медицинских технологий.

Информация о профиле медицинской помощи, диагнозе и специальности медработника, указанная в разделе "Сведения о случае", должна соответствовать значениям в этих же полях одного из разделов "Сведения об услуге".

Остальные поля разделов заполняются в соответствии с требованиями Соглашения об информационном взаимодействии в системе ОМС Волгоградской области при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи от 09.11.2012 г.

Директор

Т.В. Самарина