Вход
- Главная
- Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 19 октября 2015 г. N 12-20-586 "О направлении Инструкции по группировке случаев госпитализации в клинико-статистические группы в условиях стационара, дневного стационара и стационара на дому на территории Волгоградской области с 01.10.2015"
Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 19 октября 2015 г. N 12-20-586 "О направлении Инструкции по группировке случаев госпитализации в клинико-статистические группы в условиях стационара, дневного стационара и стационара на дому на территории Волгоградской области с 01.10.2015"
|
Директор |
Т.В. Самарина |
Инструкция
по группировке случаев госпитализации в клинико-статистические группы в условиях стационара, дневного стационара и стационара на дому на территории Волгоградской области с 01.10.2015
Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" (далее - Рекомендации), направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454, с учетом изменений в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06 февраля 2015 года N 715/21-3/и.
Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки.
В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ 10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 794н).
Внимание: в группировку не вошел ряд кодов раздела А16 Номенклатуры по двум основным причинам: услуга не определена как критерий группировки и на затратность случая не влияет, либо услуга включена в перечень методов ВМП и не может оказываться в рамках специализированной медицинской помощи.
В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:
- код диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
- код сопутствующего диагноза;
- код диагноза осложнения заболевания;
- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);
- пол;
- возраст;
- длительность пребывания в стационаре (дневном стационаре);
- результат обращения за медицинской помощью.
К настоящей Инструкции прилагаются справочники "Классификатор КСГ" и "Группировщик КСГ".
Клинико-статистические группы подразделяются на 3 основных вида (типа): так называемые "терапевтические" группы - критерием группировки является код диагноза (без дополнительных критериев), так называемые "хирургические" группы - критерием группировки является код медуслуги (без дополнительных критериев), и комбинированные группы - в определении группы участвует более одного критерия группировки (код диагноза, код медуслуги, пол, возраст, длительность пребывания в стационаре или дневном стационаре, результат обращения за медицинской помощью).
Алгоритм отнесения случая госпитализации к КСГ, не имеющих дополнительных критериев.
Если в "Группировщике КСГ" одному коду диагноза (коду номенклатуры) соответствует только один код КСГ в данных условиях оказания медицинской помощи (стационар или дневной стационар), то отнесение идет без использования дополнительных критериев:
В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство или другая медицинская технология, влияющая на отнесение к КСГ (или если медуслуга не является основным критерием, определяющим ресурсоемкость случая), оплата осуществляется по "терапевтической" клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом основного (клинического) диагноза по МКБ-10 на основании "Группировщика КСГ".
Для "хирургических" групп (код медуслуги Номенклатуры обязательно присутствует в реестре счета, счете) отнесение случая к хирургической группе осуществляется по коду Номенклатуры основной операции (другой медуслуги, влияющей на отнесение к КСГ) на основании "Группировщика КСГ". При выполнении за период госпитализации нескольких вмешательств, оплата осуществляется по наиболее затратному вмешательству.
В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость "хирургической" группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по "терапевтической" группе.
Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.
|
КСГ, к которой случай мог бы относиться на основании кода диагноза по МКБ 10 |
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре |
||
|
N КСГ по МЗРФ |
Наименование КСГ по диагнозу |
N КСГ по МЗРФ |
Наименование КСГ по услуге |
|
7 |
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов |
13 |
Операции на женских половых органах (уровень 1) |
|
7 |
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов |
14 |
Операции на женских половых органах (уровень 2) |
|
8 |
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов |
13 |
Операции на женских половых органах (уровень 1) |
|
22 |
Неинфекционный энтерит и колит |
64 |
Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1) |
|
81 |
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника |
193 |
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1) |
|
81 |
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника |
196 |
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 2) |
|
143 |
Болезни глаза |
138 |
Операции на органе зрения (уровень 1) |
|
166 |
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети |
245 |
Операции на органах полости рта (уровень 1) |
|
244 |
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые |
245 |
Операции на органах полости рта (уровень 1) |
|
200 |
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов |
37 |
Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1) |
|
226 |
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани |
211 |
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1) |
Основные справочники
Для формирования КСГ используются два справочника: "Классификатор КСГ" и "Группировщик КСГ".
Классификатор КСГ
Список КСГ приведен в файле "Классификатор КСГ". Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, управленческих коэффициентов, с распределением КСГ по условиям оказания медицинской помощи, видам медицинской помощи. Все КСГ распределены в профильные группы, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий являются универсальными для применения их в нескольких профилях. Например, оказание медицинской помощи на терапевтических койках пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма" относится к КСГ N 153 "Астма". Данная КСГ включена в профильную группу "Пульмонология".
Группировщик КСГ
"Группировщик КСГ" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ.
Таблица "Группировщик КСГ" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.
В группировщике используются следующие обозначения:
Возраст: 1 - до 28 дней
2 - до 90 дней
3 - до 18 лет
4 - 18 лет и старше
Пол: Ж - женский
М - мужской
Длительность пребывания: 1 - пребывание 3 дня и более
2 - пребывание 1-4 пациенто-дня
3 - пребывание 1-3 койко-дня
4 - пребывание 4 койко-дня и более.
Результат обращения за медицинской помощью в круглосуточном стационаре (используется федеральный Классификатор V009):
101 - выписан
102 - переведен в др. ЛПУ
103 - переведен в дневной стационар
104 - переведен на другой профиль коек
105 - умер
106 - умер в приемном покое
107 - лечение прервано по инициативе пациента
108 - лечение прервано по инициативе ЛПУ
109 - лечение продолжено
110 - самовольно прерванное лечение
Внимание: если в таблице не содержится значение в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
Описание алгоритма группировки и принципа использования таблицы "Группировщик КСГ"
По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик КСГ" по следующему алгоритму:
Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:
Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ для данного условия оказания медицинской помощи (стационар или дневной стационар), то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (пункт 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.
Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении к Инструкции. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам ПЗ-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев.
В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик КСГ", код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляется с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.
Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:
Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (пункт 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги. Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении к Инструкции.
Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесение случая к КСГ.
В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение (коды услуг по Номенклатуре раздела А16), но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, оплата может осуществляться по терапевтической группе (за исключением случаев, описанных выше).
Полная блок-схема процесса группировки изображена на Рисунке 3 в Приложении к Инструкции.
Особенности отнесения некоторых случаев
1. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая
Оплата больных, переведенных из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации, оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.
2. Особенности формирования отдельных КСГ
Базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик КСГ".
КСГ N 192 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"
Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.
В эту группу относятся:
травмы в двух и более анатомических областях (голова-шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ) + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, Т79.4, R57.1, R57.8.
или
один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, Т79.4, R57.1, R57.8.
Распределение кодов МКБ 10, которые участвуют в формировании группы "Политравма", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").
Алгоритм формирования группы:
Основной Дополнительный Алгоритм Итог
критерий критерий группировки группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/-----\ /-----\ /-------------\
/--------\ /--------\ /|Т1-Т6|+|Т1-Т6|\ |J95.1, J95.2,| /-------\
-| Код || Доп. |-| \-----/ \-----/| + -| J96.0, ||КСГ 192|
|диагноза| |диагнозы| | /----\ | | N17, T79.4, | \-------/
\--------/ \--------/ \----| Т7 |-----/ |R57.1, R57.8 |
\----/ \-------------/
В этом алгоритме, Т1-Т7 коды анатомической области. Комбинация кодов определяющих политравму (Т1-Т6) должна быть из разных анатомических областей.
3. Группы, формируемые с учетом возраста
КСГ 44 Детская хирургия в период новорожденности
Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз
Алгоритм формирования группы:
Основной Дополнительный Алгоритм Итог
критерий критерий группировки группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/--------------------\ /-----------------\
/-| >=28 дней |-|Соответ. Хир КСГ |
| \--------------------/ \-----------------/
/------------\ /-------\ | /--------------------\ /-----------------\
-|Код операции||Возраст|-+-| <28 дней |-| КСГ 44 |
\------------/ \-------/ | \--------------------/ \-----------------/
| /--------------------\
| | < 90 дней с | |
| | диагнозами P05.0, | |
| | P05.1, P05.2, | |
\-|P05.9, P07.0, P07.1,|-----------/
| P07.2, P07.3 |
\--------------------/
Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней.
Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.
КСГ 92 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз
Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:
|
Код услуги |
Наименование услуги |
|
А16.09.011.003 |
Высокочастотная искусственная вентиляция легких |
|
А16.09.011.004 |
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких |
Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней.
Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.
Алгоритм формирования группы:
Основной Дополнительный Алгоритм
критерий критерий группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/----------------\ /-------\ /-------------------\ /--------\
---|Код Номенклатуры|---|Возраст|---| А16.09.011.003, |--| КСГ 92 |
| | | | | | А16.09.011.004 + | | |
| | | | | | возраст <=28 дней | | |
\----------------/ \-------/ | \-------------------/ \--------/
| /-------------------\
| | <90 дней с | |
| | диагнозами P05.0, | |
\-| P05.1, P05.2, |-------/
| P05.9, P07.0, |
|P07.1, P07.2, P07.3|
\-------------------/
4. Группы, формируемые с учетом пола
Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:
|
N КСГ по МЗРФ |
Наименование КСГ |
|
8 |
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов |
|
16 |
Операции на женских половых органах (уровень 4) |
|
191 |
Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм |
|
202 |
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов |
|
209 |
Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4) |
Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)
Алгоритм формирования групп с учетом пола:
Основной Дополнительный Алгоритм
критерий критерий группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/--------------------\
/-----------------\ /---\ /--| Коды диагноза |--\
-| Диагноз МКБ 10 |--|Пол|--| \--------------------/ | /---------\
\-----------------/ \---/ | /--------------------\ |-| КСГ 8 |
|--|S38.0, S38.2, T19.9,| | \---------/
| | T19.8, S30.2 + Ж |--/
| \--------------------/
| /--------------------\ /---------\
|--|S30.2, S38.2, Т19.8,|----| КСГ 202 |
| | Т19.9 + М | | |
| \--------------------/ \---------/
| /--------------------\ /---------\
\--| S38.0 + M |----| КСГ 191 |
\--------------------/ \---------/
Основной Дополнительный Алгоритм Итог
критерий критерий группировки группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/-------------------\ /--------\
/----------------\ /-------\/--|А16.20.042.001 + Ж |--| КСГ 16 |
---|Код Номенклатуры|---| Пол || \-------------------/ \--------/
\----------------/ \-------/| /-------------------\ /--------\
\--|А16.20.042.001 + М |--|КСГ 209 |
\-------------------/ \--------/
5. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля
5.1. Ряд услуг, представляющих собой акушерские операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это следующие услуги:
|
Код услуги |
Наименование услуги |
|
А16.20.005.001 |
Расширение шеечного канала |
|
А16.20.070 |
Наложение акушерских щипцов |
|
А16.20.071 |
Вакуум-экстракция плода |
|
А16.20.071.001 |
Экстракция плода за тазовый конец |
|
А16.20.073 |
Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) |
|
А16.20.073.001 |
Поворот плода за ножку |
|
А16.20.073.002 |
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода |
|
А16.20.076 |
Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch) |
|
А16.20.076.001 |
Наложение клемм по Бакшееву |
|
А16.20.076.002 |
Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе |
|
А16.20.077 |
Установка внутриматочного баллона |
|
А16.20.073.003 |
Ручное отделение плаценты и выделение последа |
Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующих КСГ.
5.2. При выполнении медуслуг с кодами А16.20.037 и А16.20.079 возможно отнесение случая к одной из двух КСГ:
|
N КСГ по МЗРФ |
Наименование КСГ |
|
9 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
11 |
Искусственное прерывание беременности (аборт) |
В таких случаях дифференцирующим признаком и дополнительным классификационным критерием является длительность пребывания пациентки. При длительности пребывания менее 3 дней случай относится к КСГ 11, при длительности пребывания 3 дня и более - к КСГ 9.
Основной Дополнительный Алгоритм
критерий критерий группировки
группировки группировки
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/-----------\ /--------\
/-----------------\ /--------------\ /--| >=3 дней |--| КСГ 9 |
----|Услуги А16.20.037|--| Длительность |-| \-----------/ \--------/
| или А16.20.079 | |госпитализации| | /-----------\ /--------\
\-----------------/ \--------------/ \--| <3 дней |--| КСГ 11 |
\-----------/ \--------/
5.3. В связи с выделением подгрупп КСГ для оплаты случаев оказания медицинской помощи в условиях перинатальных центров с 01.03.2015 в Группировщик КСГ добавлены определенные правила отнесения случаев к данным КСГ.
Правила отнесения случаев к данным КСГ включают обязательное наличие кодов номенклатуры в реестре счета (счете) по случаям оказания медицинской помощи, относящимся к КСГ с номерами по Минздраву РФ N 1 "Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов", N 2 "Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью", N 3 "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения", N 4 "Родоразрешение":
- для КСГ 1309001 - В03.001.002 "Комплекс исследований при гестозе беременных";
- для КСГ 1309002 - В03.001.002 "Комплекс исследований при гестозе беременных" или ВОЗ.001.003 "Комплекс исследований для оценки функционального состояния плода" в зависимости от ведущей клинической ситуации;
- для КСГ 1309003 - В03.001.003 "Комплекс исследований для оценки функционального состояния плода" для случаев, не завершившихся родами, или В01.001.006 "Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом" для случаев, завершившихся родоразрешением, относящимся к диагнозам данной группы;
- для КСГ 1309004 - В01.001.009 "Ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом" или В01.001.006 "Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом" в соответствии с кодами диагнозов, относящимися к данным группам.
Данные правила применяются к случаям окончания лечения с 01.03.2015.
6. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения
Отнесение к отдельным КСГ кардиологического профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:
|
N КСГ |
Наименование КСГ |
|
59 |
Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография |
|
61 |
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией |
Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.
Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии случай относится к КСГ 77 Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией. Если тромболитическая терапия не применялась, - к КСГ 78 Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии.
КСГ 159 Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
Данная КСГ предназначена для оплаты краткосрочных (1-2 дня) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.
Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.
7. Некоторые особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей
Химиотерапия (КСГ 35, 36, 107-110)
Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода диагноза класса "С" и кодов Номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения):
|
Код услуги |
Наименование услуги |
|
А25.30.014 |
Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей |
|
А25.30.032 |
Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых |
Лучевая терапия (КСГ 111, 112, 113)
Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице "Номенклатура".
Хирургическая онкология
Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации конкретных диагнозов из класса С и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.
К таким КСГ относятся:
|
N КСГ |
Наименование КСГ |
|
102 |
Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1) |
|
103 |
Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2) |
|
104 |
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1) |
|
105 |
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2) |
|
106 |
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3) |
|
114 |
Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1) |
|
115 |
Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2) |
|
116 |
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1) |
|
117 |
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2) |
|
118 |
Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы |
|
120 |
Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии) |
|
121 |
Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков |
|
122 |
Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка |
|
123 |
Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости |
|
125 |
Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях |
|
126 |
Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1) |
|
127 |
Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2) |
|
128 |
Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) |
|
129 |
Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2) |
Отнесение к КСГ 119 Мастэктомия производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы).
С целью упрощения классификации "Группировщик КСГ" в этой части в типовом варианте предусматривает возможность комбинации кодов диагнозов класса С, относящихся к злокачественным новообразованиям определенной локализации, с операциями, выполняющимися в соответствующей анатомической области или на соответствующих органах.
Например, к КСГ 122 Операции при злокачественном новообразовании пищевода желудка относятся любые комбинации операций на желудке и пищеводе (отдельные коды А16.16.ХХХ), являющихся классификационным критерием, с кодами С15 и С16. При этом в клинической практике некоторые из этих комбинаций не выполняются.
Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, т.е. к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.
КСГ 124 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения
Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции).
При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.
КСГ 181 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования
Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры группы "В03". Данная КСГ предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделениях (медицинских организациях) неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.
8. КСГ 98 Почечная недостаточность, диализ
Отнесение случая к данной группе осуществляется на основании сочетания диагноза и кода выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ". Данная группа предназначена для комплексного лечения пациентов в условиях стационара, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении диализа. При этом кроме процедур диализа осуществляется комплексное лечение, направленное на профилактику осложнений диализа у данных пациентов.
КСГ 99 Гемодиализ, КСГ 100 Перитонеальный диализ
Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ". Данная группа предназначена для оплаты одной процедуры гемодиализа и одного дня перитонеального диализа в условиях дневного стационара (стационара на дому).
9. Экстракорпоральное оплодотворение
Экстракорпоральное оплодотворение, финансируемое из средств ОМС в 2015 году, производится в условиях дневного стационара.
Отнесение случая экстракорпорального оплодотворения к конкретной КСГ производится по кодам номенклатуры медуслуг с учетом этапности завершения случая:
- A11.20.025 "Стимуляция суперовуляции" - КСГ 2530012 Случай экстракорпорального оплодотворения завершившийся на 1 этапе (стимуляция суперовуляции, мониторинг фолликулогенеза);
- A11.20.036 "Забор ооцитов с использованием эндовидеотехники" - КСГ 2540012 Случай экстракорпорального оплодотворения завершившийся на 2 этапе (стимуляция суперовуляции, мониторинг фолликулогенеза, трансвагинальная пункция ооцитов);
- A11.20.028 "Культивирование эмбриона" - КСГ 2550012 Случай экстракорпорального оплодотворения завершившийся на 3 этапе (стимуляция суперовуляции, мониторинг фолликулогенеза, трансвагинальная пункция ооцитов, эмбриологический этап);
- А11.20.030 "Внутриматочное введение эмбриона" - КСГ 2560012 Законченный случай экстракорпорального оплодотворения (1-4 этапы) - стимуляция суперовуляции, мониторинг фолликулогенеза, трансвагинальная пункция ооцитов, эмбриологический этап, перенос эмбриона в полость матки.
10. Проведение медицинской реабилитации
Отнесение случаев проведения медицинской реабилитации производится при сочетании кода номенклатуры медуслуги с соответствующим кодом диагноза:
В05.015.001 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда" + коды диагнозов I20.0, I21, I22, I23, I26.
В05.018.002 "Услуги по реабилитации пациента с детским церебральным параличом" + коды диагнозов G80
В05.023.001 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения" + коды диагнозов, относящихся к последствиям ОНМК (например: I69, G45, G81, G82, G83 и некоторые другие)
А23.30.011 "Определение реабилитационного прогноза" + остальные коды диагнозов, соответствующие реабилитационному процессу
Данные правила КСГ по медицинской реабилитации используются только медицинскими организациями, являющимися Центрами медицинской реабилитации (или имеющими в своем составе отделение медицинской реабилитации), и имеющими лицензию на оказание медицинских услуг по профилю "медицинская реабилитация" в условиях стационара или дневного стационара.
При незавершенности процесса реабилитации по каким-либо причинам (самовольный уход пациента, смерть, перевод на другой этап лечения, например, при ухудшении процесса и т.п.) случай следует представлять для оплаты по нереабилитационной КСГ.
11. Особенности отнесения ряда случаев длительностью 1-3 койко-дня в круглосуточном стационаре и 1-4 пациенто-дня в дневных стационарах всех типов
Для большей части случаев лечения по дневному стационару сроком 1-4 пациенто-дня выделены отдельные КСГ с отнесением по дополнительному критерию - длительность. По ряду КСГ не выделены "короткие" подгруппы с использованием критерия длительности, оплата в подобных случаях производится независимо от длительности пребывания.
Для ряда случаев стационарного лечения с 01.07.2015 предусмотрены отдельные КСГ, имеющие дополнительные критерии - длительность лечения и результат обращения за медицинской помощью. Лечение в течение 1-3 койко-дней относится к "короткой" КСГ, имеющей понижающий управленческий коэффициент. Исключением из таких случаев является летальный исход (105, 106 по Классификатору результатов обращения за медицинской помощью), отнесение их происходит к КСГ, имеющей управленческий коэффициент, как для случаев с длительностью 4 и более койко-дня. По группам, по которым не выделено отдельных "коротких" КСГ, отнесение происходит независимо от длительности пребывания и результата обращения за медпомощью.
Трактовка наименований отдельных услуг
Имеющиеся в номенклатуре медицинских услуг одинаково звучащие наименования следует трактовать таким образом:
|
Код услуги |
Наименование услуги |
Трактовка услуги |
|
А16.23.030 |
Лобэктомия |
Лобэктомия (удаление доли головного мозга) |
|
А16.09.009 |
Лобэктомия |
Лобэктомия (удаление доли легкого) |
|
А16.30.032.001 |
Широкое иссечение опухоли мягких тканей |
Широкое иссечение новообразования мягких тканей |
Часть услуг, имеющих разные коды по номенклатуре, но одинаковое наименование исключены из Группировщика. При проведении подобных медицинских вмешательств следует использовать оставленный для группировки код:
|
Код услуги |
Наименование услуги |
Комментарий |
|
А16.26.117 |
Непроникающая глубокая склерэктомия |
|
|
Л16.26.073.002 |
Непроникающая глубокая склерэктомия |
Дублирование удалено |
|
А16.12.014.004 |
Перевязка внутренних подвздошных артерий |
|
|
А16.20.074 |
Перевязка внутренних подвздошных артерий |
Дублирование удалено |
|
А16.21.023 |
Удаление придатка яичка |
|
|
А16.21.036 |
Удаление придатка яичка |
Дублирование удалено |
|
А07.30.025 |
Дистанционная лучевая терапия при поражении мягких тканей |
|
|
А07.01.002 |
Дистанционная лучевая терапия при поражении мягких тканей |
Дублирование удалено |
|
А16.30.032.004 |
Иссечение множественных новообразований мягких тканей |
|
|
А16.01.031.007 |
Иссечение множественных новообразований мягких тканей |
Дублирование удалено |
|
А16.30.032.003 |
Иссечение новообразований мягких тканей под местной анестезией |
|
|
А16.01.031.006 |
Иссечение новообразований мягких тканей под местной анестезией |
Дублирование удалено |
|
А16.30.032.002 |
Иссечение новообразований мягких тканей с реконструктивно-пластическим компонентом |
|
|
А16.01.031.005 |
Иссечение новообразований мягких тканей с реконструктивно-пластическим компонентом |
Дублирование удалено |
|
А16.30.072 |
Удаление опухоли мягких тканей головы |
|
|
А16.01.032 |
Удаление опухоли мягких тканей головы |
Дублирование удалено |
|
А16.30.073 |
Удаление опухоли мягких тканей шеи |
|
|
А16.01.033 |
Удаление опухоли мягких тканой шеи |
Дублирование удалено |
|
А16.30.032.001 |
Широкое иссечение опухоли мягких тканей |
|
|
А16.01.031.004 |
Широкое иссечение опухоли мягких тканей |
Дублирование удалено |
Оплата методов лечения, включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи
При разработке КСГ методы лечения, входящие с 2015 года в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (далее - Программа), исключены из перечня КСГ и оплачиваются в соответствии с финансовыми нормативами, установленными Программой, по тарифам с кодами из группы 1.12.***.
Приложение
к Инструкции
Рисунок 1. Блок-схема группировки по коду диагноза
/-----------------------------------------------------\
| Начало процесса |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
|Параметры случая: диагнозы, операции, возраст, пол, N|
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
П1 | Определение списка КСГ, к которым может быть |
| отнесен диагноз |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\Да
П2 | Список состоит из 1 КСГ? |------------------------------\
\-----------------------------------------------------/ |
| Нет |
/-----------------------------+ - - - - - - - - - - - - - -\ |
| | | |
|
/-----------------\ Нет /---------------\ Нет / - - - -- - - - - - -\ Нет |
П3 |Код услуги влияет|------\ |Возраст влияет |-------\ Код критерия N влияет|- - --\ |
| на группировку? | |на группировку?| | на группировку? |
\-----------------//---------\\---------------//---------\ \ - - - - --- - - - - // - - - - \ |
| Да |Окончание| |Да |Окончание| |Да Окончание |
\---------/ \---------/ \- -- -- -/ |
/-----------------\ /---------------\ /- - - - - - - - - - -\ |
П4 | Определение | | Определение | | Определение списка |
| списка КСГ с | | списка КСГ с | КСГ с учетом кода | |
| учетом Кода | | учетом | | услуги |
| услуги | | Возраста | | |
\-----------------/ \---------------/ \ - - - - --- - - - - / |
|
Да/-----------------\ Да/---------------\ /-- - - - - - - - - --\Да |
П5/--| Список состоит | /-----|Список состоит | Список состоит из \- - - -\ |
| | из 1 КСГ? | | | из 1 КСГ? | | 1 КСГ? |
| \-----------------/ | \---------------/ \ - - - - --- - - - - / | |
| | | |Нет |
| | | | | |
| | | /---------------\ |
| | | |Определение КСГ| | | |
| \---Нет--------+----|через сравнение| - - - - - - - Нет - -/ |
| | | списков | | |
| | \---------------/ |
| | | |
| | /---------------\ /---------------------\ |
| | | Единственно | |Сообщение об ошибке | | |
П6| | | возможная КСГ |---Нет-----| группировки | |
| | | определена? | | | | |
| | \---------------/ \---------------------/ |
| \---------\ |Да /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --/ |
| |
| /---------------\ |
| | Успешное | |
| |отнесение к КСГ| |
П7\-------------------------------| по коду |----------------------------------------------/
| диагноза |
\---------------/
Рисунок 2. Блок-схема группировки по коду услуги
/-----------------------------------------------------\
| Начало процесса |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
| Параметры случая: диагнозы, операции, возраст, пол |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
П1 | Определение списка КСГ, к которым может быть |
| отнесен код услуги |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\Да
П2 | Список состоит из 1 КСГ? |------------------------------\
\-----------------------------------------------------/ |
| Нет |
/-----------------------------+ - - - - - - - - - - - - - -\ |
| | | |
|
/-----------------\ Нет /---------------\ Нет / - - - -- - - - - - -\ Нет |
П3 | Код диагноза |------\ |Возраст влияет |-------\ Код критерия N влияет|- - --\ |
| влияет на | | |на группировку?| | | на группировку? | |
| группировку? | | | | |
\-----------------//---------\\---------------//---------\ \ - - - - --- - - - - // - - - - \ |
| Да |Окончание| |Да |Окончание| |Да Окончание |
\---------/ \---------/ \- -- -- -/ |
/-----------------\ /---------------\ /- - - - - - - - - - -\ |
П4 | Определение | | Определение | | Определение списка |
| списка КСГ с | | списка КСГ с | КСГ с учетом кода | |
| учетом Кода | | учетом | | диагноза |
| диагноза | | Возраста | | |
\-----------------/ \---------------/ \ - - - - --- - - - - / |
|
Да/-----------------\ Да/---------------\ /-- - - - - - - - - --\Да |
П5/--| Список состоит | /-----|Список состоит | Список состоит из \- - - -\ |
| | из 1 КСГ? | | | из 1 КСГ? | | 1 КСГ? |
| \-----------------/ | \---------------/ \ - - - - --- - - - - / | |
| | | |Нет |
| | | | | |
| | | /---------------\ |
| | | |Определение КСГ| | | |
П6| \---Нет--------+----|через сравнение| - - - - - - - Нет - -/ |
| | | списков | | |
| | \---------------/ |
| | | |
| | /---------------\ /---------------------\ |
| | | Единственно | |Сообщение об ошибке | | |
| | | возможная КСГ |---Нет-----| группировки | |
| | | определена? | | | | |
| | \---------------/ \---------------------/ |
| \---------\ |Да /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --/ |
| |
| /---------------\ |
| | Успешное | |
| |отнесение к КСГ| |
П7\-------------------------------| по коду |----------------------------------------------/
| услуги |
\---------------/
Рисунок 3. Полная блок-схема определения КСГ случая при наличии кода услуги
/-------------------\
| Начало процесса |
\-------------------/
/--------------------------------------------------\ /-------------------\ /--------------------------------------------------\
Шаг 1 | Определение списка КСГ, к которым может быть | | Параметры случая: | | Определение списка КСГ, к которым может быть | Шаг 2
| отнесен диагноз |----| код диагноза, код |---| отнесен код услуги |
| | | услуги, возраст, | | |
| | | пол | | |
\--------------------------------------------------/ \-------------------/ \--------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------\Да ---------------------------------------------------\Да
| Список состоит из 1 КСГ? |-----------------\ | Список состоит из 1 КСГ? |-----------------\
\--------------------------------------------------/ | \--------------------------------------------------/ |
| Нет | | Нет |
/-------------------------+- - - - - - - -- - - - -\ | /-------------------------+- - - - - - - -- - - - -\ |
| | | | | | | |
| |
/------------\ Нет /------------\ Нет / - - - --- -\ Нет | /------------\ Нет /------------\ Нет / - - - --- -\ Нет |
| Код услуги |------\ | Возраст |-----\ Код критерия|- --\ | |Код диагноза|------\ | Возраст |-----\ Код критерия|- --\ |
| влияет на | | | влияет на | | | N влияет на | | | влияет на | | | влияет на | | | N влияет на | |
|группировку?| |группировку?| группировку? | |группировку?| |группировку?| группировку? |
\------------//---------\\------------//---------\\ - - - - -- // - - - - \| \------------//---------\\------------//---------\\ - - - - -- // - - - - \|
| Да |Окончание| |Да |Окончание| |Да Окончание | | Да |Окончание| |Да |Окончание| |Да Окончание |
\---------/ \---------/ \- -- -- -/| \---------/ \---------/ \- -- -- -/|
/------------\ /------------\ /- - - - - - \ | /------------\ /------------\ /- - - - - - \ |
|Определение | | Определение| |Определение | | |Определение | | Определение| |Определение | |
|списка КСГ с| |списка КСГ с| списка КСГ с | |списка КСГ с| |списка КСГ с| списка КСГ с |
| учетом Кода| | учетом | | учетом кода| | | учетом Кода| | учетом | | учетом кода| |
| услуги | | Возраста | услуги | | диагноза | | Возраста | диагноза |
\------------/ \------------/ \ - - --- - -/ | \------------/ \------------/ \ - - --- - -/ |
| |
Да/------------\ Да/------------\ /-- - - - - -\Да | Да/------------\ Да/------------\ /-- - - - - -\Да |
/--| Список | /-----| Список | Список \- - -\ | /--| Список | /-----| Список | Список \- - -\ |
| | состоит | | | состоит | | состоит из | | | | состоит | | | состоит | | состоит из | |
| | из 1 КСГ? | | | из 1 КСГ? | 1 КСГ? | | | | из 1 КСГ? | | | из 1 КСГ? | 1 КСГ? | |
| \------------/ | \------------/ \ - - - - - -/ | | \------------/ | \------------/ \ - - - - - -/ |
| | | |Нет | | | | | | |Нет | | |
| | | | | | | |
| | | /------------\ | | | | | | /------------\ | | |
| | | |Определение | | | | | |Определение | |
| \---Нет---+----| КСГ через | - - - - Нет - -/ | | | \---Нет---+----| КСГ через | - - - - Нет - -/ | |
| | | сравнение | | | | | сравнение | |
| | | списков | | | | | | списков | | |
| | \------------/ | | | \------------/ |
| | | | | | | |
| | /------------\ /------------\ | | | /------------\ /------------\ |
| | |Единственно | | Сообщение | | | | | |Единственно | | Сообщение | | |
| | | возможная |---Нет----| об ошибке | | | | | возможная |---Нет----| об ошибке | |
| | | КСГ | |группировки | | | | | | КСГ | |группировки | | |
| | |определена? | | | | | | |определена? | | | |
| | \------------/ \------------/ | | | | \------------/ \------------/ | |
| \-------\ |Да /- - - -- - - -- - -- - - - - - / | | \-------\ |Да /- - - -- - - -- - -- - - - - - / |
| | | |
| /------------\ | | /------------\ |
| | Успешное | | | | Успешное | |
| | отнесение | | | | отнесение | |
| | к КСГ | | | | к КСГ | |
\--------------------------| по коду |-----------------------------------/ \--------------------------| по коду |-----------------------------------/
| диагноза | | услуги |
\------------/ \------------/
\-------------------------------------------------------------------------------/
Да /-----------------------------------------\Нет
/-------| Выбор из 2 КСГ по максим КЗ возможен? |----\
| \-----------------------------------------/ |
|
/-------------------------------------------------------\ |
Шаг 3 | Сравнение КЗ по коду диагноза и КЗ по коду услуги | |
\-------------------------------------------------------/ |
/-------------------------\ /---------------\ /-------------------------\
|Окончательное определение| Да | КЗ КСГ по | Нет |Окончательное определение|
| КСГ = КСГ по |---| диагнозу |--------------------------------|КСГ = КСГ по коду услуги |
| коду диагноза | | больше? | | |
\-------------------------/ \---------------/ \-------------------------/
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 19 октября 2015 г. N 12-20-586 "О направлении Инструкции по группировке случаев госпитализации в клинико-статистические группы в условиях стационара, дневного стационара и стационара на дому на территории Волгоградской области с 01.10.2015"
Текст письма официально опубликован не был