Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 12 ноября 2015 г. N 3656 "О проведении углубленного непрерывного мониторинга случаев перинатальной, детской и младенческой смертности в Волгоградской области"
- Приложение 4. Экстренное донесение о случае материнской смертности
Приложение 4. Экстренное донесение о случае материнской смертности
Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.10.2015 N 3656
Экстренное донесение о случае материнской смертности
|
1. Инициалы |
|
||||||||||||
|
2. Возраст |
|
||||||||||||
|
3. Адрес проживания (место регистрации) |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
4. Дата поступления в учреждение здравоохранения |
|
||||||||||||
|
5. Дата родов |
|
||||||||||||
|
6. Дата смерти |
|
||||||||||||
|
7. Наименование медицинской организации, где произошла смерть |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
8. Место смерти (в случае смерти вне медицинской организации, город, район)
| |||||||||||||
|
9. Место наблюдения (медицинская организация) |
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
10. Паритет беременности и родов |
|
||||||||||||
|
11. Смерть наступила: | |||||||||||||
|
- во время беременности (срок) |
|
||||||||||||
|
- в родах |
|
||||||||||||
|
- после родов (день) |
|
||||||||||||
|
12. Диагноз клинический |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
13. Дата передачи информации |
|
||||||||||||
|
Подпись лица, передающего информацию | |
|
|
(расшифровка) |