Приложение 5. Экстренное донесение о случае перинатальной смерти

Приложение 5

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 27.10.2015 N 3656

Экстренное донесение о случае перинатальной смерти

1. Инициалы женщины (беременной, родильницы, роженицы)

Перинатальная смертность

антенатальная

интранатальная

ранняя неонатальная

2. Место постоянного жительства женщины (регистрация матери)

3. Район расположения медицинской организации

4. Название учреждения здравоохранения (где произошла перинатальная смерть)

5. Место перинатальной смерти (вне медицинской организации)

6. Место наблюдения беременной (название медицинской организации)

7. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре

да

нет

8. Пол умершего ребенка (мертворожденного)

м

ж

9. Дата перинатальной смерти

10. Вес при рождении (ребенка, плода)

Срок гестации

11. Дата смерти ребенка (час смерти), плода

12. Причина смерти

13. Диагноз клинический

14. Дата передачи информации

15. Подпись лица, передающего информацию