Приложение 1. Экстренное донесение о случае смерти ребенка

Приложение 1

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 27.10.2015 N 3656

Экстренное донесение о случае смерти ребенка

1. Ф.И.О. ребенка

2. Место постоянного жительства (по регистрации матери)

3. Приезжий:

да

нет

(нужное подчеркнуть)

4. Название медицинской организации

5. Название отделения (где наступила смерть ребенка)

6. Название медицинской организации, наблюдавшей беременную женщину (для детей от 0 до 1 года)

7. Место родоразрешения (для детей от 0 до 1 года)

8. Другие медицинские организации, оказывавшие амбулаторную и/или стационарную помощь (перечислить) для детей от 0 до 1 года

9. Место смерти ребенка (в случае смерти вне учреждения здравоохранения)

10. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре:

да

нет

(нужное подчеркнуть)

11. Пол умершего ребенка:

м

ж

(нужное подчеркнуть)

12. Ребенок из двойни:

да

нет

(нужное подчеркнуть)

13. Ребенок из семьи в СОП:

да

нет

(нужное подчеркнуть)

14. Дата рождения (час для новорожденного)

15. Вес при рождении (для детей от 0 до 1 года) _______________________ 16. Срок гестации при рождении (для детей от 0 до 1 года) _____________ 17. Дата, час смерти __________________________________________________ 18. Возраст на момент смерти __________________________________________ 19. Причина смерти ____________________________________________________

20. Диагноз основной клинический:

Шифр по МКБ-Х ___________________

21. Ф.И.О. врача, оказывающего медицинскую помощь в день смерти ребенка

22. Телефон:

Дата:

Подпись: