Приложение 2. Заключение врачебной комиссии с анализом случая младенческой смертности

Приложение 2

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 27.10.2015 N 3656

Заключение врачебной комиссии с анализом случая младенческой смертности

Медицинская организация, в которой произошел случай младенческой смертности _______________________________________________________________________ Фамилия ребенка _______________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________
Место проживания
	(город, район города; область, село)

Дата поступления в медицинскую организацию ______________________________

Наименование медицинской организации, где наблюдался ребенок ____________

_________________________________________________________________________

N карты стационарного больного (ребенка) ________________________________

Анамнез ребенка:

При анализе младенческой смертности:

1. оценка по шкале Апгар через 1 мин. ___ через 5 мин. ____________

2. по шкале Сильвермана ___________________________________________

3. Оценка новорожденного: вес ___ рост ____ окружность головы _____

пол ____ незрелость, СЗРП, переношенность, врожденные пороки развития __

________________________________________________________________________

4. Клинический диагноз
			(после рождения, осложнения позднего послеродового периода)
Дата смерти ребенка
Продолжительность жизни
		(в часах в случае досуточной смерти новорожденного)

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной: _______________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Фоновый: ________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

Основной: _______________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Фоновый: ________________________________________________________________

Ребенок из семьи в социально опасном положении (далее - СОП) ____________

Анамнез родителей:

Оценка степени риска беременной:

(проведена по какой патологии, не проведена)

2. Место проживания матери

(город, район города; область, село)

3. Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную, в условиях женской консультации/медицинской организации (название)

стаж работы

квалификац. категория

возраст отца:

Профессия:

проф. вредности

(указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки:

матери

отца

(курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов:

(по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов:

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки

поздние сроки:

криминальные вмешательства:

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес

Рост __________________________________________________________________ Прибавка веса за беременность _________________________________________ Половая жизнь с ________ лет в браке, вне брака с ________ лет группа крови беременной _________ резус _____ мужа _______ резус ______

Сенсибилизация по резус-фактору

(с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика

(после родов, прерывания беременности, год)

Гемотрансфузионный анамнез

Аллергический анамнез

(с какого года регистрируется заболевание)

Оперативные вмешательства

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище): Санация проводилась, проводилась неправильно, при наличии показаний, не проводилась.

Менструальный цикл

(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу,

коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Гинекологический анамнез

Наследственность со стороны:

Матери

Отца

(сахарный диабет, нервные, психические заболевания, гипертоническая болезнь, др.)

Медико-генетическое консультирование

(проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики: I триместр беременности

УЗИ

(указать, где проводилось исследование, соответствие гестационному возрасту,

плацентография и др. особенности)

II триместр беременности

УЗИ

III триместр беременности

(УЗИ, КТГ, биофизический профиль, кардиоинтервалография, допплерометрия)

Патология на УЗИ пропущена

(указать, где проводилось исследование)

АФП

(значения, срок беременности при заборе крови, другие