Приложение 1. Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь на территории Волгоградской области

Приложение 1
к административному регламенту
комитета здравоохранения
Волгоградской области по предоставлению
государственной услуги включения
медицинских организаций в перечень
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь на территории
Волгоградской области

                Заявка медицинской организации

   на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих

      высокотехнологичную медицинскую помощь на территории

                   Волгоградской области

1. Полное   и   сокращенное  наименование  медицинской  организации  (при

наличии): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес   места   нахождения   медицинской   организации,   адреса  мест

осуществления медицинской деятельности: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического

лица,   данные   документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер  телефона и адрес электронной почты медицинской организации (при

наличии): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заявляемые    к    оказанию   в    очередном   году   профили  и  виды

высокотехнологичной  медицинской  помощи  в соответствии с перечнем видов

высокотехнологичной   медицинской  помощи,   утверждаемым   Министерством

здравоохранения   Российской   Федерации  на  основании части 3 статьи 34

Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации": _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ______________ _____________________

                                        (подпись)            (ФИО)

                                                       МП