Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 4 апреля 2016 г. N 1089 "Об организации и проведении в 2016 году серологического мониторинга за состоянием иммунитета против управляемых инфекций и изучения циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний среди населения Волгоградской области"
- Приложение 12. Направление на серологическое обследование с целью определения напряженности иммунитета
Приложение 12. Направление на серологическое обследование с целью определения напряженности иммунитета
Приложение 12
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 4 апреля 2016 г. N 1089
Направление
на серологическое обследование с целью определения напряженности
иммунитета к
_________________________________________________________________________
(указывается инфекция)
_________________________________________________________________________
(Наименование государственного учреждения здравоохранению, направляющий
материал на исследование, N телефона)
|
N |
Ф.И.О. |
Возраст |
Дом. адрес |
Что посещает/ место работы |
Дата последней прививки** |
Дата взятия крови |
Дата доставки в лабораторию |
Результат |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
** Указываются даты прививок против той инфекции, к которой
проводится серологическое исследование __________________________________
(ФИО, подпись медицинского работника
заполнявшего форму)
__________________________________
(ФИО, подпись врача,
проводившего исследование)
Направление заполняется общим списком н 3-х экземплярах.
Направление составляется отдельно па каждую инфекцию с указанием даты я
серии прививки.