Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Минздравсоцразвития РК
от 31 мая 2011 г. N 550-пр
Форма N 19
(место составления акта) |
|
"__" ___________ 20__ г. (дата составления акта)
|
| ||
| ||
(время составления акта) |
АКТ ПРОВЕРКИ
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия в части соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
N ________
"__" __________ 20__ г. по адресу: |
|
|||||||||||||||||||
|
(место проведения проверки) |
|||||||||||||||||||
На основании: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) | ||||||||||||||||||||
была проведена проверка в отношении:
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
Продолжительность проверки: |
|
|||||||||||||||||||
Акт составлен: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | ||||||||||||||||||||
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) | ||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) | ||||||||||||||||||||
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | ||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) | ||||||||||||||||||||
Лицо(а), проводившее проверку: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций) | ||||||||||||||||||||
При проведении проверки присутствовали: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | ||||||||||||||||||||
Сведения о результатах проверки: | ||||||||||||||||||||
юридический адрес: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
контактный телефон: |
|
|||||||||||||||||||
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний лицензирующих органов
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики) | ||||||||||||||||||||
ОГРН (ГРН) |
|
|
||||||||||||||||||
ИНН |
|
|
||||||||||||||||||
ОКПО |
|
|
||||||||||||||||||
Учредительные документы: |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям: (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций |
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия (Минздравсоцразвития РК) от 31 мая 2011 г.... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.