Приложение 4. Отчет о проведении мероприятия по надзору и контролю в форме плановой/внеплановой выездной/документарной проверки

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
Министерством образования, культуры и науки
Республики Калмыкия государственной функции по
контролю и надзору за исполнением законодательства
Российской Федерации в области образования

	УТВЕРЖДАЮ: Заместитель Председателя Правительства Республики Калмыкия - Министр образования, культуры и науки Республики Калмыкия
	(подпись)		(ФИО)
	"___" ___________ 20__ года

ОТЧЕТ
о проведении мероприятия по надзору и контролю в форме плановой/внеплановой выездной/документарной проверки
_________________________________________________________________________
(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

1. Основание для проведения выездной/документарной проверки: приказ Министерства образования, культуры и науки Республики Калмыкия от "___" _______ 20__ года N ____
(наименование приказа)
2. Цель и задачи проверки:
(указывать в соответствии с приказом о проверке и планом-заданием)
3. Проверенные в ходе проверки организации:
4. Сроки проведения выездной/документарной проверки: с "__" ________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года.
5. Проверенный период деятельности:
6. В ходе проверки были проведены следующие контрольно-надзорные (проверочные) мероприятия и действия продолжительностью ________:
7. По результатам проведения проверки установлено следующее (в том числе выявлены следующие нарушения (недостатки в деятельности)):
8. На основании проведенной проверки комиссия (проверяющий) пришла (пришел) к следующим выводам:
Причинами выявленных нарушений являются
По завершении проверки составлен акт в двух экземплярах, один экземпляр которого передан под роспись руководителю проверяемой организации (или иному должностному лицу, его уполномоченному представителю). По завершении проверки составлен протокол об административном правонарушении, предусмотренном частью ____ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, копия которого вручена под роспись руководителю или иному должностному лицу проверяемой организации, его уполномоченному представителю (в случае привлечения к ответственности юридического лица), должностному лицу (указать фамилию, имя, отчество, должность), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении. Протокол об административном правонарушении направлен судье.
9. Предложения комиссии по проверке (проверяющего) по результатам проверки:
9.1. Министерству образования, культуры и науки Республики Калмыкия:
9.2. Учреждению:
10. Приложение к отчету:

Подписи должностных лиц, уполномоченных на проведение проверки:

(должность)		(подпись)		(ФИО)

(должность)		(подпись)		(ФИО)

(должность)		(подпись)		(ФИО)

"___" ________ 20___ года

(дата составления отчета)