Приложение 3. Направление на магнитно-резонансную томографию

Приложение 3
к Порядку направления жителей
Республики Калмыкия, застрахованных
в системе обязательного медицинского
страхования, в БУ РК "РБ им.
П.П. Жемчуева" для проведения
МРТ-исследований за счет средств ОМС

Направление на магнитно-резонансную томографию
(по заключению врачебной комиссии)

Ф.И.О.

Дата рождения

Место жительства

Предварительный диагноз

Код по МКБ-10

Дата направления на исследование

Направившее учреждение

Анамнез:

Область исследования (подчеркнуть):

- голова;

- шея,

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Данные инструментальных методов исследования

Подписи
	(члены ВК,	председатель ВК)
Печать медицинской организации

Краткие данные осмотра специалиста

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/

Область исследования (нужное подчеркнуть):

- голова;

- шея,

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Применение контраста: да/нет

Результат MPT-исследования на бумажном носителе

Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме

Подпись врача ____________________