Приложение N 1. Форма проекта

Приложение N 1
к Положению о конкурсе проектов
территориального общественного самоуправления
"Сельская инициатива" на территории
МО "Вельский муниципальный район"
утверждённого постановлением главы
МО "Вельский муниципальный район"
от 21 мая 2014 г. N 888

                                                                  (форма)

                      ВЕЛЬСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

                          АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

                 районный конкурс "Сельская инициатива"

                        МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

                       "_________________________"

                         ТОС "________________"

                                 ПРОЕКТ

             "_____________________________________________"

                      по приоритетному направлению

                  "__________________________________"

                                20__ год

                                Раздел I

                            Общая информация

     1. Месторасположение ТОС:

     2. Наименование проекта:

     3. Территория реализации проекта:

     4. Дата начала реализации проекта:

     5. Дата окончания реализации проекта:

     6. Общая стоимость проекта: ________ руб.

     7. Сумма, запрашиваемая из районного бюджета: _______ руб.

     8. Сумма софинансирования: __________ руб.

                                Раздел II

                            Сведения о проекте

     Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Цели проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Задачи проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Источники финансирования проекта

                                                                   ПРИМЕР

N	Наименование источников финансирования	Сумма, руб.
1.	Районный бюджет
2.	Местный бюджет (при наличии)
3.	Волонтёрский труд
4.	Средства ИП Петрова И.С.
5.	Средства ООО "Строитель"
6.	Средства участников ТОС
	Итого

Календарный план работ по проекту:

N п/п	Наименование соответствующей позиции (мероприятие)	Описание работ	Исполнитель работ	Срок исполнения работ
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Руководитель ТОС ________________________________ ФИО

     Описание реализации проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Ожидаемые результаты:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        Информация о территориальном общественном самоуправлении,

                         представляющем проект

                  1. Название ТОС "_________________"

     Статус: (юридическое лицо/не юридическое лицо)

     Дата создания, регистрации: дд/мм/гггг

     Адрес: индекс, район, населённый пункт, улица, дом, квартира

     Территория (населённые пункты) деятельности ТОС:

     Численность населения участвующего в ТОС: ____ чел.

                  2. Сведения о руководителе

     Руководитель: ФИО

     Дата рождения: дд/мм/гггг

     Контактный телефон:

     Адрес: индекс, район, населённый пункт, улица, дом, квартира

     Образование:

     Место работы:

                3. Сведения о других участниках проекта:

                4. Сведения о привлекаемых специалистах:

                     5. Дополнительная информация:

                             СМЕТА ПРОЕКТА*

N	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество единиц	Сумма, по статье расходов, руб.
Средства районного бюджета
1.
2.
3.
4.
Средства _
5.
6.
7.
7.
8
9.
10

Руководитель ТОС _____________________________ ФИО

Глава МО "__________________" ________________ ФИО

* смета проекта  составляется  на  отдельном листе,  заверяется  подписью

руководителя ТОС  и  главой  местной администрации. Печать  на  смете  не

ставится.